Almannatryggingar

14.12.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 140/2016

Miðvikudaginn 14. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. apríl 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. mars 2016 um bótaskyldu vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu um slys, dags. 16. júlí 2015, var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir á leið til/frá vinnu þann X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið á leið á vinnutengdan atburð eftir hefðbundinn vinnutíma þegar hún hafi dottið á hjóli og meiðst við það á öxl og höfði. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 22. mars 2016, á þeim forsendum að umræddur viðburður tengdist ekki skyldum kæranda, hún hafi ekki verið á launum, viðburðurinn verið utan skipulagðs vinnutíma og ekki hafi verið skyldumæting. Slysið félli því ekki undir vinnuslys í skilningi þágildandi 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 11. apríl 2016. Með bréfi, dags. 12. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. apríl 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og bótaskylda samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga verði viðurkennd.

Í kæru er byggt á því að kærandi hafi verið á leið á vinnustað sinn að tilhlutan yfirboðara sinna og lagt hafi verið að henni að mæta. Þannig hafi ferðin verið vinnutengd og skýra verði þau ákvæði sem við eigi rýmri skýringu og með hliðsjón af meginreglum vinnuréttar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við úrlausn málsins hafi verið litið til ákvæða IV. kafla almannatryggingalaga sem hafi verið í gildi á þeim tíma er slysið átti sér stað. Samkvæmt þágildandi 27. gr. séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu sé tilgreint í þágildandi 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann sé í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Í þágildandi ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi í þágildandi 3. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að skilyrði þágildandi 27. gr. almannatryggingalaga hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi ekki verið talin hafa orðið fyrir slysi við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu í skilningi ákvæðisins. Samkvæmt gögnum málsins hafi slysið átt sér stað er kærandi var á leið í skipulagt kveðjuhóf fyrrum starfsfélaga hennar í C, þann X. Umrætt kveðjuhóf hafi byrjað klukkan 17:00 í D og hafi það verið skipulagt af fyrrverandi […]C í tilefni af starfslokum þeirra. Samkvæmt nánari lýsingu kæranda á slysinu, sem barst Sjúkratryggingum Íslands í tölvupósti þann 4. febrúar 2016, hafi hún farið heim um eftirmiðdaginn frá C til að skipta um föt og þegar hún var á leið á viðburðinn hafi hún dottið af hjólinu og hlotið við það áverka á öxl og höfði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið talið ljóst að umræddur viðburður tengdist hvorki skyldum starfsmanns í skilningi þágildandi almannatryggingalaga né hafi kærandi verið á launum á umræddum viðburði. Umræddur viðburður hafi átt sér stað utan skipulags vinnutíma og samkvæmt gögnum málsins hafi ekki verið um skyldumætingu að ræða. Samkvæmt framangreindu hafi slysið ekki verið talið falla undir vinnuslys í skilningi þágildandi 27. gr. almannatryggingalaga og því ekki heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Málið hafi því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Því er mótmælt, sem fram komi í kæru, að kærandi hafi verið á leið á vinnustað sinn er hún slasaðist. Sú fullyrðingu sé röng þar sem umrætt kveðjuhóf hafi verið haldið í D og kærandi hafi verið á leið sinni þangað er hún féll af hjóli sínu, nánar tiltekið í E, sbr. frásögn hennar í tölvupósti, dags. 4. febrúar 2016, til Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafni stofnunin því að ferðin hafi verið vinnutengd í skilningi 27. gr. þágildandi laga líkt og haldið sé fram í kæru þar sem um hafi verið að ræða viðburð eftir hefðbundinn vinnutíma sem hafi ekki tengst starfsskyldum kæranda í skilningi almannatryggingalaga. Þá hafi meginreglur vinnuréttar að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki áhrif á almenna skilgreiningu og túlkun laga um almannatryggingar á því hvenær maður telst vera við vinnu. Leggja beri almennan skilning í skilyrði 27. gr. almannatryggingalaga, um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar segir í ákvæðinu, og hafi sú túlkun verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála (áður úrskurðarnefnd almannatrygginga). Kærandi hafi hvorki verið á vinnustað né í sendiferð í þágu atvinnurekstrar þegar hún slasaðist, eins og áskilið sé í nefndri lagagrein. Þegar af þeirri ástæðu beri að hafna kröfu kæranda um bótaskyldu vegna slyssins þann X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í júní 2015 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga telst maður vera við vinnu:

a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í þágildandi  1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi orðið við vinnu í skilningi þágildandi 2. mgr. og 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slys kæranda þann X þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir svo:

„Starfsmaður var á leið á vinnutengdan atburð eftir hefðb. vinnutíma þennan dag. Starfsmaður datt á hjóli og meiddist við það á öxl og höfði.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu nánari lýsingar á tildrögum slyssins og var hún veitt með tölvupósti kæranda þann 4. febrúar 2016. Þar segir:

„Ég var á leið á athöfn á vegum C sem haldin var í D þann X, kl. 17. Tilefnið var starfslok [...] F og G. Gert var ráð fyrir að allt starfsfólk […] væru viðstatt og heiðruðu þá með nærveru sinni.

Ég fór heim um eftirmiðdaginn frá C til að skipta um föt. Þegar ég er á leið á athöfnina dett ég af hjólinu, nánar tiltekið í E. Samkvæmt lögregluskýrslu er hringt í 112 kl.17:06 og tilkynnt um  meðvitundarlausa konu er dottið hafi af hjóli.“

Einnig liggur fyrir í málinu eftirfarandi staðfesting H:

„Hér með staðfestist að þann X kl. 17.00 skipulögðu C kveðjuhóf í tilefni af starfslokum [...]. Þetta staðfestist hér með.“

Af framangreindu er ljóst að kærandi, sem er [...] við C, var á leið frá heimili sínu til D þegar hún slasaðist þann X. Þar sem kærandi var ekki á vinnustað sínum þegar slysið átti sér stað getur þágildandi a-liður 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar ekki átt við í hennar tilviki. Þá kemur til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir þágildandi b-lið 2. mgr. 27. gr. laganna en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar og nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu. Við skýringu lagaákvæðisins horfir nefndin fyrst og fremst til þess hvort nægileg tengsl séu á milli vinnu kæranda og vinnuskyldu hennar í því sambandi og slysaatburðarins.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi á leið til D í kveðjuhóf á vegum C vegna starfsloka tveggja starfsmanna [...] þegar slysið átti sér stað. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að þátttaka starfsmanna […] í viðburðum sem þessum, með frjálsi mætingu, sem fram fara utan vinnutíma og utan vinnustaðar, falli ekki undir almennar starfsskyldur starfsmanna. Að því virtu telur nefndin að sá viðburður sem hér um ræðir tengist ekki starfi kæranda sem […] með beinum hætti. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að þátttaka í kveðjuhófi á vegum vinnuveitanda hafi ekki staðið í slíku sambandi við vinnu kæranda að tryggingavernd almannatryggingalaga nái til þess, sbr. þágildandi 1. málsl. 3. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007.

Þegar af þessari ástæðu eru skilyrði tryggingaverndar ekki uppfyllt og er synjun Sjúkratrygginga Íslands því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hún varð fyrir þann X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir