Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 139/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. apríl 2017, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. mars 2017 um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar þriggja endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. mars 2017, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna úrdráttar þriggja endajaxla í gómi kæranda. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nýlegri yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálka kæranda með bréfi, dagsettu sama dag, til þess að unnt væri að afgreiða umsókn kæranda. Þá var umsókn kæranda synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2016, á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að vandi hennar væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í bréfinu var tekið fram að ákvörðunin fæli aðeins í sér mat á því hvort vandi kæranda væri svo alvarlegur að hann félli undir nefnt lagaákvæði en ekki hvort meðferðin væri æskileg eða nauðsynleg. Það væri alfarið mat kæranda og tannlæknis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. apríl 2017. Með bréfi, dags. 10. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála samþykki fulla greiðsluþátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla í neðri gómi hennar, nánar tiltekið endajaxla nr. 38 og 48. Ekki er kærð synjun á greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxls nr. 28.

Í kæru segir að kærandi hafi leitað til tannlæknis 23. febrúar 2017. Hún hafi verið með sýkingu við endajaxl nr. 38, pericoronitis, og ítrekað fengið sýkingu og/eða verki við þá tönn. Ljóst hafi verið að hvorki endajaxl nr. 38 né endajaxl nr. 48 hefði komist alla leið upp í munn og vandamál hefðu orðið hjá henni í framtíðinni. Þar sem kærandi hafi verið á langvarandi sýklalyfjakúr vegna húðsýkingar hafi verið ákveðið að hún fengi ekki sýklalyf heldur munnskol og jaxlar yrðu fjarlægðir viku síðar. Ekki verði séð hverju OPG mynd hefði breytt þar sem það sé nokkuð augljóst að umræddir endajaxlar hefðu komið til með að vera vandamál og ekki komist upp að fullu. Þar fyrir utan sé kærandi búsett úti á landi og ekki hlaupið að því að komast í OPG myndatöku. Jaxlarnir hafi verið fjarlægðir 3. mars 2017.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Til álita komi því hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar. Þar sem ákvæðið sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku stofnunarinnar vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.

Í umsókn kæranda segi aðeins: „Pericoronitis við tönn 38, endajaxlar komast ekki upp.“

Með umsókn kæranda hafi fylgt tvær periapical röntgenmyndir af neðri jöxlum kæranda en engin af tönn nr. 28. Myndir, sem hafi fylgt kæru, sýni engan alvarlegan vanda við endajaxla neðri góms.

Um það sé ekki deilt að það kunni að vera ráðlagt að fjarlægja einn eða fleiri endajaxla kæranda. Óþægindi við uppkomu tanna og erfiðleikar við hreinsun þeirra séu hins vegar ekki alvarleg vandamál í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. eftirfarandi sem hafi komið fram í hinni kærðu ákvörðun:

Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi umsækjanda sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandi umsækjanda er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er æskileg eða nauðsynleg. Það er alfarið mat sjúklings og tannlæknis.“

Stofnuninni hafi því ekki verið heimilt að samþykkja umsókn kæranda. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókninni því synjað.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla í neðri gómi kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.      Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.      Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.      Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Pericoronitis við tönn 38, endajaxlar komast ekki upp“

Þá segir í fyrirliggjandi bréfi B tannlæknis:

„A hefur fengið ítrekað sýkingar í kringum endajaxl 38. Hvorki 38 né 48 komast upp.

Hún kom til mín 24.02.17 bólgin og var sett á sýklalyf. Endajaxlarnir voru svo fjarlægðir viku síðar eða síðastliðinn föstudag 03.03.17.

Því er ekki hægt að leggja fram OPG en periapical myndir fylgdu umsókn“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin tekur til skoðunar hvort skilyrði 11. gr. reglugerðarinnar, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, séu uppfyllt en fjallar ekki um hvort umrædd meðferð hafi verið nauðsynleg. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins, þar á meðal afriti af röntgenmyndum af tönnum kæranda, að alvarleg meinsemd hafi verið í eða við endajaxla í neðri gómi kæranda. Þá verður ekki séð að önnur alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi kæranda og er synjun stofnunarinnar þar um því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir