Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 138/2017

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. mars 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. febrúar 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Umsókn kæranda var synjað með bréfi, dags. 1. mars 2017, á þeim grundvelli að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar gerði kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. apríl 2017. Með bréfi, dags. 10. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að samþykkt verði 95% greiðsluþátttaka vegna tannréttinga og fyrirhugaðrar kjálkaaðgerðar.

Í kæru segir að yfirbit sé það mikið að ekki sé hægt að laga það eingöngu með föstum tækjum (spöngum). Þótt fjórar tennur væru fjarlægðar gangi ekki heldur að laga yfirbitið. Enginn rökstuðningur hafi borist vegna synjunar tryggingatannlæknis.

Kærandi hafi áður farið í tannréttingu með föstum tækjum í efri og neðri gómi ásamt beisli hjá B, sérfræðingi í tannréttingum. Kærandi sé flutt til C og óski eftir að fara aftur í tannréttingu til að laga bit og útlit sem hún sé ósátt við.

Áður en tannrétting hefjist að nýju sé mælt með tanntöku á fjórum forjöxlum, nr. 14, 24, 35 og 45. Síðan verði spangir settar á tennur í efri og neðri gómi. Bönd verði sett á alla sex ára jaxla og tannbilum lokað í tannréttingu. Framkvæmd verði kjálkaaðgerð á efri kjálka, einum eða báðum (bimaxillary aðgerð), eftir um eins og hálfs árs tannréttingu. Ástæða þess að kærandi þurfi kjálkaaðgerð sé mikið yfirbit sem ekki sé hægt að laga einungis með tanntöku og föstum tækjum. Kjálkaaðgerð verði einnig framkvæmd vegna þess að viðkomandi sýni mikið af tannholdi í efri gómi við bros. Reynt verði að færa efri kjálka ofar, þ.e. gera „lip reposition“ aðgerð á efri vör í leiðinni. Að tannréttingu lokinni sé fyrirhugað að skera tannhold frá framtönnum í efri gómi til að lengja þær. Tannrétting með kjálkaaðgerð muni setja tennur í rétt bit, auka starfshæfni tyggingarfæra og gera útlit betra. Takist að minnka yfirbit lítillega með tannréttingu áður en aðgerð sé framkvæmd sé mögulegt að sleppa aðgerð á neðri kjálka þannig að einungis verði gerð aðgerð á efri kjálka. Álitsgefandi kjálkaskurðlæknir telji þó raunhæfara að reikna með aðgerð á báðum kjálkum í upphafi meðferðar. Tannrétting taki um þrjú ár og sé tæknilega flókin og viðamikil vegna sérstakrar afstöðu kjálkans.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 stofnuninni að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna. Auðvelt sé að sannreyna hvort viðkomandi uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í nefndri 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi viðkomandi teljist svo alvarlegur að honum verið jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Skipuð hefur verið sérstök fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar, í þeim tilgangi að aðstoða stofnunina við það mat.

Í umsókn kæranda segi meðal annars: „…A hefur áður farið í tannréttingu með föstum tækjum á efri og neðri góm…og óskar eftir að fara aftur í tannréttingu til að laga bit og útlit, en hún er ósátt við það.“

Meðferðaráætlun geri ráð fyrir að öllum tiltækum ráðum, þar á meðal skurðaðgerð með kjálkafærslu, verði beitt til að laga útlitsgalla og minni háttar frávik í tannstöðu og biti. Stofnunin hafi ekki lagt mat á hvort rök megi færa fyrir einfaldari aðgerðum í stað þeirrar áætlunar sem fyrir liggi eða hvort um sé að ræða meðferð sem sé yfirhöfuð nauðsynleg.

Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum, 1. mars 2017 og 3. maí 2017. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda, sem sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, sé ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun. Meðal annars hafi verið litið til þess hvort starfsemi tyggingarfæra sé verulega skert eða hvort hætta sé á að tyggingarfæri skaðist verði ekkert að gert. Nefndin telji svo ekki vera. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að ekki sé heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefnd stuðst við upplýsingar í umsókn réttingartannlæknis og myndir, bæði ljósmyndir og röntgenmyndir af kæranda og afsteypur af tönnum hennar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sá kafli heimilar aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 28. febrúar 2017, er tannvanda kæranda lýst svo:

„[Kærandi] hefur farið áður í tannréttingu með föstum tækjum í efri og neðri góm ásamt beisli hjá B sérfræðingi í tannréttingum. Sjá meðfylgjandi gipsafsteypur. A er flutt á C og óskar eftir að fara aftur í tannréttingu til að laga bit og útlit, en hún er ósátt við það. Hluti röntgenmynda er ekki á tölvutæku formi og sent í möppu ásamt kassa með þremur settum af gipsafsteypum.

Áður en tannrétting hefst að nýju er mælt með tanntöku á fjórum forjöxlum, tönnum 14,24 og 35,45. Síðan eru spangir settar á tennurnar í efri og neðri góm. Bönd eru sett á alla sex ára jaxla og tannbilum lokað í tannréttingunni. Framkvæmd verður kjálkaaðgerð á efri kjálka einum eða bimaxillary aðgerð eftir um eins og hálfs árs tannréttingu. Ástæða tanntöku eru mikið framstæðar framtennur og ‶relapse″ í neðri góm eftir fyrri tannréttingu. Ástæða kjálkaaðgerðar er mikið yfirbit sem ekki næst að laga einungis með tanntöku og föstum tækjum. Kjálkaaðgerð er einnig framkvæmd vegna þess að viðkomandi sýnir mikið af tannholdi efri góms við bros (sjá myndir). Reynt verður að færa Maxilluna ofar, gera ‶lip repostition″ aðgerð á efri vör í leiðinni. Að tannréttingu lokinni er skipulagt að skera tannhold frá framtönnum í efri góm til að lengja þær. Tannréttingin með kjálkaaðgerð mun setja tennur í rétt bit, auka starfshæfni tyggingarfæranna og gera útlit betra. Ef það tekst að minnka yfirbit áður en aðgerð er framkvæmd er möguleiki á að gera ‶autorotation″ á neðri kjálka þannig að einungis sé gerð aðgerð á efri kjálka. Það er þó raunhæfara í upphafi meðferðar að reikna með ‶Bimaxillary″ aðgerð. Tannréttingin tekur um þrjú ár og í lok hennar eru stoðbogar límdir á framtennur í efri og neðri góm og hafðir á tönnunum í tíu ár hið minnsta.“

Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, en teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þar eru  nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Kærandi er með yfirbit sem fyrirhugað er að lagfæra með tannréttingu og kjálkafærsluaðgerð. Þá kemur fram í kæru að tilgangur tannlækninganna sé jafnframt að lagfæra útlit sem kærandi sé ósátt við. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Í kæru segir að enginn rökstuðningur hafi borist vegna synjunar tryggingatannlæknis. Í 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir að þegar ákvörðun sé tilkynnt skriflega án þess að henni fylgi rökstuðningur skuli veita leiðbeiningar, meðal annars um heimild aðila til þess að fá ákvörðun rökstudda. Í hinni kærðu ákvörðun var kæranda ekki leiðbeint um þessa heimild og telur úrskurðarnefnd velferðarmála tilefni til að gera athugasemd við það.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir