Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 138/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. apríl 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. janúar 2016 á umsókn hans um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi óskaði símleiðis upplýsinga frá Sjúkratryggingum Íslands um hvort hann ætti rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna magaermaraðgerðar sem framkvæmd var í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. mars 2015, var fyrirspurn kæranda þar um svarað og segir að ekki sé heimilt að taka þátt í að greiða kostnað við þá meðferð og hann geti ekki átt von á greiðsluþátttöku stofnunarinnar.

Með læknisvottorði, dags. 30. september 2015, var sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna læknismeðferðar kæranda í B. Í umsókninni kemur fram að um sé að ræða aðgerð vegna offitu sem nefnist magaermi (e. gastric sleeve) og tekið fram að bókaður tími fyrir aðgerðina hefði verið í X. Umsókninni var synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. janúar 2016, á þeim forsendum að meðferð hefði þegar farið fram og að hún væri í boði hér á landi. Skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar voru því ekki talin uppfyllt.              

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. apríl 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. maí 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 10. júní 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 30. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála upplýsinga frá Landspítala um frá hvaða tíma boðið hafi verið upp á magaermaraðgerðir hér á landi. Umbeðnar upplýsingar bárust með bréfi, dags. 20. desember 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands og kæranda með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 5. og 9. janúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi óski eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar sem kærandi gekkst undir í B þann X. 

Í kæru segir að umrædd aðgerð nefnist magaermi (e. gastric sleeve). Á þeim tíma sem kærandi hafi gengist undir aðgerðina hafi hún ekki verið framkvæmd á Íslandi. Sú aðgerð sem framkvæmd sé á Íslandi nefnist hjáveituaðgerð (e. gastric bypass) og gangi einnig undir heitinu Roux-en-Y.  

Kærandi hafi þjáðst af offitu frá barnsaldri og síðustu ár hafi hann verið í mikilli yfirþyngd (BMI > 50). Hann hafi reynt ótal aðferðir í baráttu við offitu með misjafnlega miklum árangri, þrátt fyrir að hafa fylgt öllum fyrirmælum lækna. Árin hafi liðið og hann fundið fyrir auknum óþægindum vegna langvarandi offitu. Á árinu X hafi insúlíngildi í blóði hækkað og læknar greint byrjunareinkenni sykursýki tvö. Hann hafi verið settur á lyf og mataræði breytt. Hann hafi fylgt öllum ráðleggingum lækna og insúlingildi í blóði lækkað en illa gengið að léttast. Í kjölfar mikillar streitu hafi hann verið lagður inn á C í ágúst X. Helstu einkenni streitunnar hafi komið fram með hröðum hjartslætti, andnauð og svima. Frá árinu X hafi kærandi gengið á milli fjölda lækna þar sem margar greiningar hafi verið skoðaðar og mismunandi aðferðir reyndar til að snúa offituvandanum við og hinum ýmsu fylgikvillum (e. comorbidities) sem hann hafi þjáðst af, þ.e. […] Þessir sömu læknar ásamt fleiri læknum hafi tjáð kæranda að eina von hans væri að fara í magaaðgerð því að breytingar á mataræði og aukin hreyfing hefði borið lítinn árangur, auk þess sem hreyfing hafi verið miklum vandkvæðum bundin vegna hjartsláttaróreglu (e. artrial fibrillation).

Vegna skertrar upptöku á B- og D- vítamínum hafi það verið mat D innkirtlasérfræðings að hjáveituaðgerð, sem framkvæmd sé á Íslandi, gæti gert illt verra. Það hafi einnig verið mat skurðlæknanna E og F. Komið hafi fram í bréfi F að í raun hafi verið frábendingar fyrir hjáveituaðgerð og magaermaraðgerð því talin ákjósanlegri. Þetta hafi einnig verið samdóma álit E sem gert hafi flestar magahjáveituaðgerðir á Íslandi.

Kærandi hafi haft samband við G sjúkrahúsið í B í lok ársins X og í X hafi hann flogið út til að hefja undirbúning vegna aðgerðarinnar. Gerðar hafi verið prófanir á honum og læknar í B komist að sömu niðurstöðu og læknar á Íslandi um að magaaðgerð væri eina von hans um að ná heilsu á ný og ástandið metið mjög alvarlegt. Kærandi hafi verið settur á sérstakt mataræði og aðgerðin framkvæmd X. Aðgerðin hafi gengið erfiðlega vegna stærðar og þyngdar kæranda en hann sé X cm og hafi verið X kg. Læknar hafi sagt að aðgerðin hafi verið mjög erfið tæknilega og tekið mun lengri tíma en venjulega. F hafi tjáð kæranda að kviðfita hafi verið mikil og erfitt hafi verið að athafna sig í gegnum kviðsjá. Hann hafi sagt kæranda að vegna þessa hefði verið ómögulegt að framkvæma flóknari magaaðgerð eins og til dæmis hjáveituaðgerð, án þess að leggja hann í stórhættu.

Ástæða þess að ekki hafi verið formlega sótt um greiðsluþátttöku Siglinganefndar vegna aðgerðarinnar hafi verið svar við fyrirspurn um greiðsluþátttöku til Siglinganefndar frá formanni nefndarinnar, dags. 18. mars 2015. Í svarinu segi að nefndin hafi ekki haft heimild til að greiða fyrir aðgerðir af þessu tagi. Engar frekari skýringar hafi verið gefnar á því hvers vegna nefndin hafi ekki haft slíka heimild.

Í hnotskurn hafi verið sótt um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegrar aðgerðar sem ekki hafi staðið til boða á Íslandi og alvarlegar frábendingar hafi verið við hliðstæðri aðgerð sem hafi verið í boði á Íslandi á þeim tíma. Nú sé tæpt ár liðið frá aðgerðinni og kærandi búinn að léttast um rúmlega X kg og margir fylgikvillar offitunnar hafi eða séu byrjaðir að ganga til baka.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þar sé mishermt að hann hafi ekki samþykkt að veita stofnuninni heimild til að skoða gögn frá Reykjalundi. Umsókninni hafi verið hafnað, án þess að farið hafi verið fram á aðgang að umræddum gögnum. Honum hafi verið alls ókunnugt um að Reykjalundur hefði hafnað beiðni um gögnin og þar af leiðandi ekki haft þau til hliðsjónar við afgreiðslu umsóknarinnar.

Það hafi ekki verið fyrr en eftir samtal við formann Siglinganefndar, þegar undirbúningur kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið í vinnslu, sem hann hafi upplýst að umræddra gagna hefði ekki verið aflað.

Á árinu X hafi kærandi farið í göngudeildarprógramm á Reykjalundi en ekki tekist að létta sig til að uppfylla skilyrði um að komast í aðgerð á Íslandi. Trúnaðarbrestur hafi orðið á milli kæranda og læknis á Reykjalundi sem hafi gert honum ókleift að komast í aðgerð í gegnum Reykjalund. Það hafi verið það nálarauga sem hafi þurft að komast í gegnum til að fá að fara í aðgerð, óháð því hvort hún teldist heppileg eða ekki. Læknirinn hafi haldið því fram að kærandi fyllti ranglega út matardagbækur þegar honum hafi ekki tekist að léttast á þeim matarkúrum sem hafi verið lagt upp með.

Samband hafi verið haft við J, skurðlækni á Landspítala, sem hafi gert hjáveituaðgerðir til að reyna fá einhvers konar undanþágu frá þessu ferli á Reykjalundi. Það hafi verið algerlega skýrt frá hans hendi að enginn gæti farið í þessa aðgerð án uppáskriftar frá H. Það hafi einnig verið mat formanns Siglinganefndar eftir yfirferð gagna frá J í tengslum við afgreiðslu umsóknarinnar að aðeins þeir sem stæðust kröfur Reykjalundar gætu farið í aðgerð. Þetta hafi komið fram í samtali við hann eftir að úrskurður Siglinganefndar hafi legið fyrir.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í mars 2015 hafi borist fyrirspurn símleiðis frá kæranda til formanns Siglinganefndar um hvort stofnunin tæki þátt í kostnaði vegna offituaðgerðar (svonefndri sleeve aðgerð) í B. Í samtalinu hafi komið fram að kærandi hefði farið í gegnum ferli sem krafa sé gerð um til sjúklinga, í hans tilviki á Reykjalundi, og ekki verið settur á biðlista eftir aðgerð í framhaldi af vistun á Reykjalundi. Kærandi hafi farið fram á skriflegt svar frá formanni Siglinganefndar og fengið það 18. mars 2015. Kæranda hafi verið tjáð að ekki væri heimilt að greiða kostnað vegna meðferðar sem væri í boði hér á landi.

Kærandi hafi gengist undir aðgerð í B og síðan sótt formlega um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna hennar. Stofnunin hafi sent viðkomandi læknum á Reykjalundi og Landspítala fyrirspurnir um málið sem sé að finna í gögnum málsins. Svar hafi borist frá skurðlækningadeild Landspítala, en læknir á Reykjalundi hafi ekki talið unnt að senda svar við fyrirspurn Siglinganefndar nema fyrir lægi skriflegt samþykki frá kæranda um að senda mætti upplýsingar um dvöl hans þar til stofnunarinnar.

Að fengnu svari Landspítala hafi málið þótt nægilega upplýst og stofnunin tekið ákvörðun um að synja beiðni um greiðsluþátttöku á þeim forsendum að sótt hafi verið um eftir að meðferð hafi farið fram og að meðferð hafi verið í boði hér á landi.

Þar sem kærandi hafi haldið erindi sínu vakandi hafi verið ákveðið að óska eftir skriflegri heimild hans til að fá gögn frá Reykjalundi og honum sent bréf til undirritunar í því skyni. Hann hafi ekki látið stofnuninni þessa heimild í té. Stofnunin hafi því ekki skýringar frá Reykjalundi á því hvers vegna kærandi hafi ekki farið á biðlista eftir skurðaðgerð til stuðnings megrunar hér á landi.

Eftir standi að ekki sé heimilt að greiða kostnað við meðferð þegar sótt sé um greiðsluþátttöku eftir að meðferð hafi farið fram, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Sé litið á áðurnefnt símtal og skriflegt svar við þeirri fyrirspurn sem þar hafi komið fram sem ígildi umsóknar og afgreiðslu umsóknar (með vísan til bréfs formanns Siglinganefndar) verði að benda á að sjúkratryggðum gefst kostur á að fara í aðgerð á meltingarvegi til stuðnings við megrun hér á landi að uppfylltum ákveðnum skilyrðum. Það að ekki hafi tekist að upplýsa hvort eða hvers vegna kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir meðferð hafi ekki áhrif á afgreiðslu stofnunarinnar á erindi hans þar sem hann hafi ekki orðið við beiðni stofnunarinnar um aðgang að gögnum og því teljist meðferð vera í boði hér á landi og stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í kostnaði, sbr. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar séu ekki uppfyllt og stofnunin hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku. Gerð sé krafa um að úrskurðarnefnd velferðarmála staðfesti synjun um greiðsluþátttöku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er kveðið á um í 23. gr. og 23. gr. a laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að leysa beri úr þessu máli á grundvelli 23. gr. laganna, enda hafði ákvæði 23. gr. a ekki tekið gildi þegar umsókn kæranda um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands. Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laganna segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. sömu greinar er það skilyrði greiðsluþátttöku að greiðsluheimildar sé aflað fyrir fram. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett.

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Kærandi gekkst undir magaermaraðgerð í B þann X. Í umsókn kemur fram að hann hafi í langan tíma glímt við offitu og þjáðst af mörgum dæmigerðum fylgikvillum sjúklegrar offitu. Kærandi byggir á því að honum hafi ekki staðið til boða að gangast undir slíka aðgerð, þ.e. magaermaraðgerð, hér á landi í X. Í þeim tilgangi að upplýsa málið betur óskaði úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 30. nóvember 2016, eftir upplýsingum frá Landspítala um frá hvaða tíma boðið hafi verið upp á magaermaraðgerðir hér á landi. Í bréfi K lögfræðings hjá Landspítala, dags. 29. desember 2016, segir þar um:

„Því er til að svara að samkvæmt upplýsingum frá L yfirlækni á Landspítala var byrjað að bjóða upp á magaermisaðgerðir á spítalanum árið 2013. Forsendur fyrir því að einstaklingur yrði tekinn til slíkrar aðgerðar voru þær sömu og við magahjáveituaðgerð, þ.e. formeðferð á Reykjalundi. Fyrsta magaermisaðgerðin var framkvæmd á Landspítala árið 2015.“

Samkvæmt framangreindu var boðið upp á magaermaraðgerðir á Landspítalanum í X þegar kærandi fór til B í aðgerð. Hins vegar er það forsenda þess að einstaklingur geti gengist undir magaermaraðgerð hér á landi að hann hafi farið í formeðferð á Reykjalundi. Í bréfi, dags. 10. júní 2016, gerir kærandi athugasemdir við framangreinda formeðferð.  Fram kemur að hann hafi farið í undirbúningsferli á Reykjalundi á árinu X en ekki tekist að létta sig til að uppfylla skilyrði um að komast í aðgerð á Íslandi. Þá lýsir kærandi trúnaðarbresti á milli hans og læknis á Reykjalundi og einnig því að hann hafi reynt að fá undanþágu frá formeðferðinni hjá læknum á Landspítala, án árangurs. Úrskurðarnefndin gerir ekki athugasemd við að gerð sé krafa um að einstaklingar fari í formeðferð á Reykjalundi áður en magaermaraðgerðir eru framkvæmdar. Tilgangur formeðferðar er að tryggja að skurðaðgerðin skili fullnægjandi árangri, en án formeðferðar eru ekki taldar viðunandi horfur á að svo verði.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd að skilyrði 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar um að ekki hafi verið unnt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi sé ekki uppfyllt. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði kæranda vegna magaermaraðgerðar sem hann gekkst undir í B 23. apríl 2015.

Þrátt fyrir að það hafi ekki áhrif á niðurstöðu þessa máls telur úrskurðarnefnd tilefni til að gera athugasemdir við afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 18. mars 2015, til kæranda. Í bréfinu er tekið fram að borist hafi fyrirspurn símleiðis frá kæranda um hvort hann gæti átt rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna „sleeve“ aðgerðar á meltingarvegi erlendis í því skyni að draga úr offitu. Í  bréfinu segir að stofnunin hafi ekki heimild til að taka þátt í kostnaði við þá meðferð og kærandi geti ekki átt von á því að stofnunin endurgreiði kostnað vegna meðferðarinnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með hliðsjón af orðalagi bréfsins að ekki sé um að ræða stjórnvaldsákvörðun heldur einungis svar við fyrirspurn. Að mati úrskurðarnefndarinnar bar Sjúkratryggingum Íslands hins vegar að taka slíkt fram og leiðbeina kæranda um að hann gæti sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar ef hann vildi fá ákvörðun stofnunarinnar um hans tilvik, sbr. leiðbeiningarskyldu stjórnvaldsins samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar A, í B er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir