Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. janúar 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði við uppsetningu á gómplanta.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. október 2011, sótti kærandi um endurgreiðslu á fyrirhugaðri tannréttingameðferð samkvæmt þágildandi 3. tölul. 3. gr. reglugerðar nr. 190/2010 um þátttöku sjúkratrygginga í nauðsynlegum tannlækninga- og tannréttingakostnaði sjúkratryggðra vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2011, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Í bréfi stofnunarinnar kom fram að ekki yrði um greiðsluþátttöku að ræða fyrr en borist hefði staðfesting kjálkaskurðlæknis á því að kjálkafærsluaðgerð væri lokið. Með umsókn, dags. 19. desember 2016, óskaði kærandi eftir breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn frá 10. október 2011. Í umsókninni kom fram að láðst hefði að sækja um endurgreiðslu á gómplanta sem hefði verið settur upp X 2014. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé stofnuninni ekki heimilt að samþykkja bætur lengra aftur í tímann en tvö ár.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. mars 2017. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júní 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Athugasemdir bárust frá kæranda í tölvupósti, dags. 23. ágúst 2017, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 15. september 2017, barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði ógilt og umsókn hans um endurgreiðslu verði staðfest sem og að hann eigi rétt á 95% endurgreiðslu af heildarkostnaði.

Í kæru segir að málavextir séu stuttlega þeir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga árið 2011 og umsóknin verið samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands 2. nóvember 2011. Samkvæmt bréfinu hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt miðað við endurgreiðslu 95% kostnaðar en með fyrirvara um að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Sérstaklega hafi verið tekið fram í bréfinu að ekki yrði um greiðsluþátttöku að ræða fyrr en staðfesting kjálkaskurðlæknis um að framangreindri aðgerð væri lokið bærist. Einnig hafi komið fram að samþykkt gilti þar til virkri meðferð lyki í samræmi við gildandi reglur á hverjum tíma en þó aldrei lengur en í 12 mánuði frá dagsetningu kjálkafærsluaðgerðar. Þá hafi Tryggingastofnun ríkisins þann 5. maí 2006 samþykkt umsókn kæranda um styrk vegna tannréttinga.

Meðferð og aðgerð sé lýst í bréfi B tannlæknis, dags. 10. mars 2017. Samkvæmt bréfinu sé ljóst að meðferðinni sem og kjálkafærsluaðgerðinni yrði ekki unnt að ljúka fyrr en árið 2016. Kjálkafærsluaðgerð hafi verið framkvæmd 25. ágúst 2016 eins og getið sé um í bréfinu.

Rétt sé að árétta að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2011 sé gert ráð fyrir að meðferð geti tekið lengri tíma en þrjú ár og þá þurfi að leggja fram skýringar og áætlun sérfræðings sem finna megi í bréfi B.

Með umsókn, dags. 19. desember 2016, hafi verið sótt um endurgreiðslu kostnaðar til samræmis við upphaflegu samþykkt Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2011. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókninni verið synjað.

Kærandi telji að synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi á ólögmætum grundvelli og því beri að ógilda ákvörðunina og vísa málinu aftur til stofnunarinnar þar sem fallist verði á endurgreiðslu til samræmis við samþykkt stofnunarinnar frá 2. nóvember 2011.

Kærandi telji að ákvæði 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geti ekki átt hér við, enda hafi hann fengið umsókn sína samþykkta með því skilyrði að til greiðsluþátttöku komi ekki fyrr en aðgerð hafi verið framkvæmd. Ekkert sé vísað til fyrri ákvörðunar frá árunum 2006 eða 2011 í hinni kærðu ákvörðun. Aðgerðin hafi verið framkvæmd, svo sem áður segir, X 2016. Því sé umsókn um endurgreiðslu kostnaðar í samræmi við það skilyrði sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sjálfar sett með ákvörðun sinni árið 2011. Kærandi telji að þetta atriði eitt og sér eigi að leiða til ógildingar ákvörðunarinnar, enda geti 35. gr. ekki átt við í málinu.

Ekki verði annað séð þar sem ekki sé vísað til fyrri ákvarðana í hinni kærðu ákvörðun en að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki kannað fyrri ákvarðanir og eigin skilyrði sem stofnunin sjálf hafi sett. Það eitt og sér brjóti gegn rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Kærandi telji að við meðferð umsóknar hans hafi stofnunin brotið gegn andmælarétti og rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar auk þess sem rökstuðningur stofnunarinnar sé ófullnægjandi, enda hafi ekki verið vísað til fyrri ákvörðunar stofnunarinnar þar sem greiðsluþátttaka hafi verið samþykkt. Ekki hafi verið haft samband við kæranda og honum gefinn kostur á því að koma sjónarmiðum sínum á framfæri áður en hin kærða ákvörðun hafi verið tekin. Ekki hafi verið aflað gagna, svo kærandi viti, frá þeim tannlækni sem hafi annast meðferðina. Kærandi telji að þessir vankantar á meðferð málsins leiði jafnframt einir og sér til þess að ógilda beri hina kærðu ákvörðun.

Samkvæmt yfirliti frá B tannlækni sé kostnaðurinn vegna þessarar aðgerðar kominn í X kr. og áætlað sé að viðbótarkostnaður verði X kr.

Kærandi telji að hann eigi rétt á því að fá endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands vegna tannréttinga hans til samræmis við ákvarðanir þær sem hafi verið teknar árin 2006 og 2011, þ.e. frá upphafi meðferðar og til loka. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála ógildi hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og staðfesti umsókn hans um endurgreiðslu sem og að hann eigi rétt á 95% endurgreiðslu af heildarkostnaði.

Í athugasemdum kæranda segir að ígræðsla tannplanta hafi verið órjúfanlegur þáttur af þeim aðgerðum sem framkvæmdar hafi verið og engin önnur ástæða hefði getað legið fyrir slíkri aðgerð. Kæranda hafi alls ekki getað verið ljóst miðað við fyrirliggjandi gögn á sínum tíma að sérstaklega hefði þurft að sækja um greiðslu vegna aðgerðarinnar. Jafnframt hafi honum ekki getað verið ljóst að slík umsókn hafi þurft beina aðkomu hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratryggingum Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn berst Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi hafi verið í tannréttingum og fengið samþykkta aukna greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þeirra samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Samþykktin hafi verið með þeim fyrirvara að ekki kæmi til greiðslna frá stofnuninni fyrr en stofnuninni hefði borist staðfesting frá munn- og kjálkaskurðlækni á því að kærandi hefði gengist undir kjálkaskurðaðgerð.

Þann 6. júlí 2016 hafi stofnuninni svo borist umsókn munn- og kjálkaskurðlæknis um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við undirbúning og eftirmeðferð kjálkafærsluaðgerðar. Þann 28. ágúst 2016 hafi svo borist staðfesting á því að kærandi hefði undirgengist slíka meðferð. Um leið hafi fyrirvara á greiðslum stofnunarinnar vegna tannréttinga kæranda verið aflétt.

Á sama hátt og samþykkt á sérstakri umsókn vegna kjálkafærsluaðgerðar sé forsenda greiðslna fyrir þann þátt tannréttinga sé sérstök umsókn nauðsynleg vegna ígræðslu tannplanta, enda flokkist sú aðgerð ekki sem tannrétting og greiðist ekki út á samþykkt vegna tannréttinga þótt ætlunin kunni að vera að nota viðkomandi planta sem akkeri við tannréttingu.

Umsókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannplanta, sem græddur hafi verið í kæranda X 2014, hafi borist stofnuninni 30. desember 2016. Þar sem þá hafi verið liðin meiri en tvö ár frá meðferð hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki verið heimilt, samkvæmt sjúkratryggingalögum, að samþykkja bætur. Umsókninni hafi því verið synjað.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi verið í tannréttingameðferð hjá sérfræðingi. Viðkomandi sérfræðingur hafi sent umsókn til stofnunarinnar fyrir kæranda þar sem farið hafi verið fram á þátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsóknin hafi verið samþykkt að fullu og njóti kærandi 95% kostnaðarþátttöku stofnunarinnar við tannréttingar sínar.

Undantekningarlaust séu það tannlæknar, en ekki skjólstæðingar þeirra, sem sendi umsóknir til Sjúkratrygginga Íslands. Umræddur tannréttingasérfræðingur hafi sent stofnuninni urmul umsókna og gjörþekki því reglur þær sem stofnunin vinni eftir. Þegar sótt sé um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar sé óskað eftir áætlun um verklok og kostnað. Ef umsókn er samþykkt geti tannréttingasérfræðingar notað hvern þann gjaldlið, í flokki 8, Tannréttingar, í gjaldskrá nr. 305/2014, eða gjaldnúmer 801–888. Ígræðsla tannplanta hafi gjaldnúmerið 557 og sé ekki í kaflanum um tannréttingar. Í þeim undantekningatilvikum þar sem þörf sé á tannplanta vegna tannréttinga, sæki tannréttingasérfræðingar um það verk sérstaklega. Frá árinu 2010, þegar sambærilegar reglur hafi fyrst verið settar og séu nú í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, hafi réttingatannlæknir kæranda sótt um um það bil 70% af þeim tannplöntum sem stofnunin hafi tekið þátt í að greiða vegna tannréttinga. Hann hafi hins vegar ekki sótt um planta fyrir kæranda fyrr en svo löngu eftir að plantinn hafi verið græddur í kæranda að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að samþykkja umsóknina.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. janúar 2017, á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við tannlækningar. Ágreiningur málsins lýtur ekki að rétti kæranda til 95% greiðsluþátttöku vegna tannréttingameðferðar á grundvelli umsóknar hans frá 10. október 2011 heldur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókn kæranda frá 19. desember 2016 um greiðsluþátttöku vegna ísetningar gómplanta á þeirri forsendu að hún hafi verið of seint fram komin.

Samkvæmt 1. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt lögunum til Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 35. gr. laganna skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast stofnuninni.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku vegna fyrirhugaðrar tannréttingameðferðar með umsókn, dags. 10. október 2011. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. nóvember 2011, með fyrirvara um að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Jafnframt kom fram í bréfinu að samþykktin gilti þar til virkri meðferð lyki. Kærandi óskaði svo eftir breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn með umsókn, dags. 19. desember 2016. Í umsókninni kom fram að láðst hefði að sækja um endurgreiðslu á gómplanta en hann hefði verið settur upp X 2014. Með bréfi, dags. 3. janúar 2017, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda frá 19. desember 2016 á þeirri forsendu að stofnuninni væri ekki heimilt að samþykkja bætur lengra aftur í tímann en tvö ár, sbr. 2. mgr. 35. laga um sjúkratryggingar.

Kærandi telur að 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar geti ekki átt við í málinu þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt upprunalega umsókn kæranda frá 10. október 2011 með þeim fyrirvara að kjálkafærsluaðgerð yrði gerð. Kærandi hafi uppfyllt það skilyrði með kjálkafærsluaðgerð X 2016 og því sé umsókn hans frá 19. desember 2016 innan tveggja ára frestsins sem kveðið er á um í 2. mgr. 35. gr. laganna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að taka fyrst til skoðunar hvort ísetning gómplanta telst vera hluti af tannréttingameðferð kæranda sem samþykkt var af Sjúkratryggingum Íslands 2. nóvember 2011.

Í umsókn kæranda frá 10. október 2011 vegna tannréttingameðferðarinnar segir meðal annars um frekari upplýsingar vegna aðgerðarinnar:

„Mikil frávik milli efri og neðri góms. Fór í forréttingu með hyrax skrúfu og föstum tækjum í efri góm. Efri gómur var víkkaður út og honum raðað upp. Nú hefur piltur lokið vextir og lokarétting að hefjast. Byrjað verður með föstum tækjum í neðri góm. Föst tæki verða einnig sett í efri góm og verður kjálkaaðgerð undirbúin.“

Í umsókn kæranda frá 19. desember 2016 um greiðsluþátttöku vegna ísetningar gómplanta segir meðal annars í rökstuðningi fyrir beiðni um breytingu/framlengingu á áður samþykktri umsókn:

„Plantinn var settur upp vegna assymmetriu í neðri góm. Fyrir aðgerð var hann notaður til að styðja við efri vegna mikillar cl II teygjunotkunar og nú eftir aðgerð til að styðja við efri á meðan hann grær.“

Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að ísetning gómplantans hafi verið liður í þeirri tannréttingameðferð sem kærandi sótti um með umsókn sinni 10. október 2011. Kemur því næst til skoðunar hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja kæranda um endurgreiðslu á þeim grundvelli að sérstök umsókn hafi verið nauðsynleg vegna ísetningar gómplantans.

Úrskurðarnefndin telur að af 1. mgr. 34. gr. laga um sjúkratryggingar megi ráða að sækja þurfi um greiðsluþátttöku í tannréttingum og tannlækningum. Þá gerir úrskurðarnefndin ekki athugasemd við það fyrirkomulag Sjúkratrygginga Íslands að óska eftir að sótt sé sérstaklega um meðferðir sem almennt falla undir tannlækningar, þrátt fyrir að þær séu liður í þegar samþykktri tannréttingarmeðferð. Úrskurðarnefndin telur hins vegar að ekki sé heimilt að synja kæranda um ísetningu á gómplanta þegar af þeirri ástæðu að frestur samkvæmt 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar hafi verið liðinn þegar hann sótti um greiðsluþátttökuna, enda hefur hann sýnt fram á að sú aðgerð var liður í tannréttingameðferðinni og fyrirvari þeirrar meðferðar var ekki uppfylltur fyrr en með kjálkafærsluaðgerð X 2016.

 Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að ef umsókn um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar sé samþykkt sé einungis hægt að nota gjaldlið í flokki 8, Tannréttingar, í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 305/2014. Hvorki í lögum um sjúkratryggingar né í þágildandi reglugerð nr. 190/2010 eða núgildandi reglugerð nr. 451/2013 er kveðið á um að greiðsluþátttaka vegna tannréttinga sé bundin við tiltekna liði í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, líkt og á til dæmis við um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar, sbr. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því umsókn kæranda um endurgreiðslu á ísetningu gómplanta ekki synjað á grundvelli þess að aðgerðin falli ekki undir gjaldlið í flokki 8 í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. janúar 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar frá 3. janúar 2017, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir