Almannatryggingar

9.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 137/2016

Miðvikudaginn 9. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. apríl 2016, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2016 um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. janúar 2016, var sótt um styrk til kaupa á hnéspelku fyrir kæranda af gerðinni Unloader One. Með bréfum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. janúar 2016 og 2. febrúar 2016, var umsókninni vísað frá. Í bréfunum segir að í ljósi þess að sótt sé um greiðsluþátttöku vegna öflugrar slitgigtarspelku sé óskað staðfestingar á því að sú spelka henti og hvort aðrar einfaldari spelkur hefðu verið reyndar. Þann 4. nóvember barst stofnuninni tölvupóstur frá C með upplýsingum um að kærandi hefði komið og prófað og í kjölfarið hafi verið ákveðið að sækja um aðra spelku, en þó skylda, þ.e. Form fit OA. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. febrúar 2016, var samþykkt 70% greiðsluþátttaka í kostnaði vegna kaupa á þeirri hnéspelku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. apríl 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. apríl 2016, og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt á fullri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á hnéspelku.

Í kæru segir að krafist sé endurgreiðslu á þessum 30% eða 47.032 krónum samkvæmt meðfylgjandi reikningi. Samkvæmt umsókn og mati C læknis um hjálpartæki sé kærandi með þriðja stigs liðagigt í hné og eigi samkvæmt því rétt á 100% greiðsluþátttöku vegna kaupa á spelku.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn um styrk til kaupa á hnéspelku hafi verið samþykkt 24. febrúar 2016 og greiðsluhlutfall ákvarðað 70% á grundvelli reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja með síðari breytingum. Reglugerðin kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Meta skuli umsókn eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þarf í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þ.á m. útivistar og íþrótta.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 segi um styrki til kaupa á spelkum vegna slitbreytinga í liðum:

„Stig 1: Grunur um slitbreytingar: Engin greiðsluþátttaka.

Stig 2: Staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: Greitt 70%

Stig 3: Mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%:“

Í læknisvottorði með umsókn um styrk til kaupa á umræddri spelku hafi C heimilislæknir sagt að kærandi hafi síðastliðna tvo til þrjá mánuði verið með mikla verki í vinstra hné við flestar hreyfingar en ekki næturverki. Hann segi jafnframt að við skoðun hafi mátt sjá bjúg á vinstri fæti. Hreyfiferill hnés hafi verið eðlilegur í beygju (flexion/extension) en verkir við hreyfingu (virka/óvirka). Engin vökvaaukning hafi virst vera í hnélið en þó aðeins undir hnéskel. Vegna þessa hafi verið tekin röntgenmynd af hné. Niðurstaða hennar hafi verið eftirfarandi: „Liðbil er uppurið medialt og stendur bein á beini. Það eru minniháttar reactivar breytingar á liðbrúnum medialt en engar áberandi nabbamyndanir hvorki þar né annars staðar. Skerpingar á liðbrúnum hnéskeljar og merki um vökvaaukningu í hnjáliðum.“

Rannsóknarniðurstöður hafi staðfest að kærandi sé kominn með slitbreytingar, en hins vegar sé ekki um að ræða aflaganir í sjálfum liðnum umfram það sem gerist þegar um staðfestar slitbreytingar sé að ræða.

Þegar kæra hafi borist hafi verið ákveðið að fá álit tryggingayfirlæknis vegna afgreiðslu umsóknar kæranda og hafi niðurstaða hans verið á sömu leið, þ.e. að slitbreytingar séu á öðru stigi.

Samkvæmt niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé um að ræða slitbreytingar á öðru stigi með hliðsjón af þeirri flokkun sem reglugerðin kveði á um, þ.e. um sé að ræða staðfestar slitbreytingar sem valdi langvarandi skerðingu á færni. Því hafi verið samþykkt 70% greiðsluþátttaka.

Vísað sé til sambærilegs máls nr. 127/2014.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa á hnéspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Ágreiningur í máli þessu snýst um að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa kæranda á spelku á vinstra hné en hann hefur óskað fullrar greiðsluþátttöku.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 06 falla stoðtæki, þ.á m. spelkur. Í skýringu við þann flokk er að finna almennar reglur um spelkur. Þar koma fram eftirfarandi viðmiðanir um spelkur vegna slitbreytinga í liðum:

„Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Þá er í lið 0612 fjallað um spelkur fyrir neðri útlimi og segir þar að greitt sé 70% fyrir spelkur þegar um sé að ræða: Sublux. patellae, slit á liðböndum, alvarlegar tognanir (stig 2), dropfótarspelkur vegna annars en heilablæðingar sé ekki um varanlegt ástand að ræða, þó meira en þrír mánuðir (t.d. vegna brjóskloss), skammtímanotkun spelkna (þó a.m.k. þrír til tólf mánuðir), hnéspelkur vegna arthrosu í mjöðm (vörn gegn subluxation), sundspelkur eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Þá sé greitt 100% fyrir spelkur þegar um sé að ræða slitbreytingar í liðum (stig 3), dropfótarspelkur vegna heilablæðingar og vegna varanlegs skaða, osteochondritis dissicans eða annað sambærilegt sjúkdómsástand. Einnig geta börn fengið sundspelkur greiddar að fullu í hæfingarskyni og þegar það er ótvíræður kostur að þau æfi sund vegna fötlunar sinnar. Þá er full greiðsluþátttaka vegna krónískra aflagana sem ekki lagast við aðgerðir (t.d. við endurteknar aðgerðir á hallux valgus).

Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á spelku á vinstra hné, undirritaðri af kæranda og C lækni, dags. 12. janúar 2016, er skoðun á kæranda lýst með eftirfarandi hætti:

„X á maður msu nístandi verki í vinstra hné í 2-3 mánuði, engir næturverkir en verkir við flestar hreyfingar. Við skoðun er að sjá pitting bjúg vinstri fótar upp að hné um 2/5 en hæ megin er enginn bjúgur. Við hnéskoðun er ROM eðlilegt í flexion, extension, en verkir við passíva flexion. Enginn hydrops. Crepitus aðeins yfir patella. Í þessu ljósi tekin rtg af hné: "08.01.2016 Vinstra hné: Rannsókn er gerð standandi. Liðbil er uppurið medialt og stendur þar bein á beini. Það eru minniháttar reactivar breytingar á liðbrúnum medialt en engar áberandi nabbamyndanir hvorki þar né annars staðar. Skerpingar á liðbrún patellunar merki um vökvaaukningu í hnjáliðnum."“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir 100% greiðsluþátttöku í kostnaði við hnéspelku á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem eru nægjanleg að mati nefndarinnar. Út frá framangreindum upplýsingum um ástand á hné kæranda telur úrskurðarnefnd ljóst að hann sé kominn með slitbreytingar í vinstra hné að því marki að þær valdi langvarandi skerðingu á færni. Hins vegar sé hreyfiferill í hnénu enn óhindraður, svonefndar reactivar breytingar í liðbrúnum minni háttar og ekki komnar áberandi nabbamyndanir. Ekki hafi þannig verið staðfest að hann búi við mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum eða slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið. Úrskurðarnefnd telur að í tilviki kæranda sé um að ræða sambærilegt sjúkdómsástand og fellur undir 70% greiðsluþátttöku samkvæmt lið 0612 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefnd að Sjúkratryggingar Íslands hafi réttilega ákvarðað 70% greiðsluþátttöku vegna hnéspelkunnar.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa kæranda á hnéspelku.  


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 70% greiðsluþátttöku vegna kaupa A, á spelku á vinstra hné er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir