Almannatryggingar

11.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 136/2017

Miðvikudaginn 11. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Sigurður Thorlacius læknir.

Með kæru, dags. 29. mars 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi var kominn áleiðis upp stiga þegar stiginn gaf sig með þeim afleiðingum að kærandi hrundi á steingólf eftir viðkomu á tréborði. Kærandi marðist á baki við þjóhnapp og hlaut meiðsli á öxl. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 5%. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. mars 2017. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. maí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna afleiðinga slyssins frá X verði felld úr gildi og tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hdl. 

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara upp á efra loft á [...] og notað til þess stiga sem hafi verið fastur á lúgu upp á efra loft. Þegar kærandi hafi verið kominn áleiðis upp stigann, hafi skrúfufestingar gefið sig með þeim afleiðingum að kærandi féll niður, lenti á tréborði og skall síðan á steingólf. Kærandi hafi þegar leitað á slysadeild Landspítala og verið greindur með áverka á hægri öxl, brjóstkassa og mjöðm. Hann hafi gengist undir aðgerð á hægri öxl X þar sem sinar hafi verið saumaðar saman.  

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar.

Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins:

„1) Sinar hægri axlar slitnar (rotator cuff syndrome).

2) Mar á brjóstkassa, mjöðm og öxl.

3) Eymsli í mjóbaki og öxl.“

Kærandi hafi einnig gengist undir mat samkvæmt skaðabótalögum vegna afleiðinga slyssins. Með matsgerð C læknis og D hdl., dags. 9. janúar 2017, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi C læknir talið að hún væri hæfilega metin 10%, aðallega vegna einkenna í öxl, en einnig mjóbaki.

Með matsgerð E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2016, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 5%. Í niðurstöðukafla matsins segi að tillaga að 5% mati sé vegna daglegs áreynsluverks í öxl en gengið hafi verið út frá því að kærandi hafi jafnað sig í mjóbaki.

Kærandi leggi áherslu á að í niðurstöðukafla í matsgerð E læknis sé tekið fram að ljóst sé að einkenni kæranda í mjóbaki hafi gengið til baka. Þessu mótmæli kærandi. Ljóst sé af ástandslýsingu hans á matsfundi hjá Sjúkratryggingum Íslands að hann hafi ekki fyllilega jafnað sig í mjóbaki, en hann hafi lýst vægum einkennum í mjóbaki. Um þetta vísist einnig til niðurstöðu matsgerðar C og D þar sem mjóbakseinkenni hafi verið metin til miska.

Þá sé í niðurstöðukafla matsgerðar E læknis tekið fram að eftirstöðvar slyssins séu daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu í hægri öxl. Með vísan til niðurstöðu matsgerðar C og D telji kærandi að E hafi vanmetið einkenni kæranda í hægri öxl, enda sé hann með daglega verki, hreyfiskerðingu og kraftminnkun, sem hafi átt að leiða til hærra mats á læknisfræðilegri örorku en 5%.

Með vísan til framangreinds sé ljóst að E hafi vanmetið verulega áverka á hægri öxl og mjóbaki. Kærandi telji niðurstöðu matsins vera ranga þar sem læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð C læknis og D hdl.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatryggingalaga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þágildandi ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hafi verið samhljóða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar. Þar segi í 6. mgr. að örorkubætur greiðist ekki sé orkutap metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða hærri.

Líkt og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem Elæknir hafi unnið að beiðni stofnunarinnar og á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar.

Kærandi telji varanlegar afleiðingar slyssins vanmetnar og miða eigi við matsgerð C læknis og D hdl., dags. 9. janúar 2017.

Niðurstaða í tillögu E vísi í einkenni frá hægri öxl og hafi hann metið læknisfræðilega örorku til 5 stiga á grundvelli gagna og skoðunar. Niðurstaða C og D hafi verið að meta læknisfræðileg örorku til 10 stiga. Rétt sé að nefna að síðastnefnda matsgerðin hafi upphaflega borist stofnuninni sem fylgigagn með kæru til úrskurðarnefndar og stofnunin því ekki tekið afstöðu til hennar áður.

Við yfirlestur á tillögu E annars vegar og matsgerð C og D hins vegar hafi komið í ljós að svo virðist sem kærandi hafi haft minni einkenni og merki um skaða við læknisskoðun hjá E, sem hafi farið fram tæpum mánuði fyrir skoðun C og D.

Í matsgerð C og D sé ekki vísað í tiltekinn lið í miskatöflum örorkunefndar en í umfjöllun hafi komið fram að um hafi verið að ræða hreyfiskerðingu og kraftminnkun á öxl auk afleiðinga maráverka á mjóbak og lend. Matsmenn hafi talið að áverki á mjóbak og lend hafi verið lítillega miskaaukandi, eins og það hafi verið orðað. Niðurstaðan sé 10 stiga miski.

Í tillögu E komi fram að kærandi hafi jafnað sig eftir áverka á mjóbaki enda ekkert athugavert komið fram við skoðun. Niðurstaðan sé 5 stiga miski með vísan í kafla VII, lið A.a.1 í miskatöflum örorkunefndar en sá liður gefi mest 5 stiga miska.

Ekki verði fullyrt með vissu á hvaða lið mat C og D hafi byggt samkvæmt miskatöflum örorkunefndar. Það sé þó svo að samkvæmt kafla VI, lið A.c. sé tekið fram að mjóbakstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu í lendhrygg gefi engan miska. Undir næsta lið falli mikil eymsli og gefi hann að hámarki 8 stig. Ekki verði fallist á að sá liður eigi við í þessu máli. Það megi þó hugsanlega ráða af orðalagi matsgerðar þeirra sem varði lítillega miskaaukandi að mat þeirra á öxl hafi byggt á kafla VII, lið A.a.2. Sá liður geti mest gefið 8 stiga miska.

Það sé niðurstaða stofnunarinnar að tillaga E sé rétt með vísan til gagna málsins og miskataflna örorkunefndar.

Allt að einu verði ekki byggt á því að miskamat verði hækkað með vísan í bakáverka enda gefi lýsing á einkennum kæranda ekki tilefni til annars en að fella þá undir kafla VI, og þá aðeins með vísan í ofangreindan lið A.c. sem leiði ekki til miska.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans vegna slyssins 5%.

Í vottorði F læknis vegna slyssins, dags. X, segir í lýsingu á sjúkrasögu vegna þess:

„Verkir í baki og hæ. mjöðm eftir fall úr stiga. Lenti á brún með mjöðmina og einnig rak hann öxlina og síðuna eitthvað í.“

Kærandi fékk eftirfarandi sjúkdómsgreiningar vegna slyssins: Ótilgreindur áverki á öxl og upparmi, mar á brjóstkassa, mar á mjöðm og mar á öxl og upphandlegg.

Samkvæmt áverkavottorði G læknis, dags. X, sleit kærandi sinar í hægri öxl og gekkst undir aðgerð X þar sem sinar voru saumaðar.

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 31. október 2016, segir svo um skoðun á kæranda sem fór fram sama dag:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun. Hann gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru, eðlilegt geðslag. Hann kveður afleiðingar slyssins eingöngu bundnar við mjóbak og hægri öxl og einblíni ég því öðru fremur á þetta við skoðunina. Ég fæ ekkert athugavert fram við taugaskoðun. Hreyfingar í baki eru alveg eðlilegar nema vantar upp á rotation til beggja átta í hálsi. Getur roterað um 60° til hvorrar áttar. Hann er með auman punkt undir hægra herðablaðinu við þreifingu á vöðvum þar en a.ö.l. kemur ekkert athugavert fram við skoðun á hrygg. Við skoðun á öxlum hefur hann eðlilega hreyfingu í vinstri öxl. Það vantar nokkuð upp á innrotation í hægri öxlinni. Það munar um 10 cm á hvað hann kemur hendinni styttra upp á bak hægra megin miðað við vinstra megin. Hann er rýrari á vöðvastructurum í kringum hægri öxlina en þá vinstri. Ummál handleggja er sem hér segir:

  Hægri Vinstri
þar sem upphandleggur er sverastur 32 cm 33 cm
þar sem framhandleggur er sverastur 29 cm 29.5 cm

Hann er örlítið kraftminni í gripi hægra megin miðað við vinstra megin.“

Niðurstaða matsins er 5% og um hana segir svo:

„Matsþoli er X ára gamall maður sem lenti í því að falla úr stiga þann X. Við þetta fall hlaut hann áverka á mjóbak sem hann hefur jafnað sig á. Einnig hlaut hann stóra rifu á axlarhyrnusinum hægra megin, fyrst og fremst á ofankambsvöðvasin. Þessi rifa var saumuð í aðgerð þann X. Hefur hann jafnað sig vel eftir þá aðgerð. Hefur þó tilkenningu í hægri öxlinni einkum ef hann er að vinna upp fyrir sig. Hann hefur ekki sama úthald og styrk við þær aðstæður og áður og skortir nokkuð upp á innrotation um hægri öxlina. Er rýrari á vöðva hægra en vinstar megin kringum hægri öxl. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.a.1. má meta Daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu í öxl til 5% miska. Þykir undirrituðum rétt að gera svo og metur því miska vegna slyssins þann X 5% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 5%.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D hdl., dags. 9. janúar 2017, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 28. nóvember 2016 segir svo í matsgerðinni:

„A er fremur lágvaxinn og í meðalholdum, um X cm. á hæð og vegur um X kg. Líkamsstaða og -beiting er eðlileg. Ekki er að sjá rýrnun á vöðvum hægri axlargrindar. Mjóbaksferlar eru eðlilegir og nær A með fingur í gólf í framsveigju. Aðrir ferlar eru einnig innan eðlilegra marka. Allmikil eymsli eru á hliðlægum vöðvum hægra megin í lendhrygg. Göngulag er eðlilegt og útafliggjandi eru kraftar, sinaviðbrögð og húðskyn í ganglimum innan eðlilegra marka. Hreyfiferlar eru skertir um hægri öxl. Virk útrétta er um 110° hægra megin miðað við 180° vinstra megin. Framrétta er 120° hægra megin miðað við 180° vinstra megin. Snúningsferlar eru nokkuð skertir, aðallega útsnúningur. Veruleg skerðing er á krafti við útréttu um hægri öxl og einnig við snúningshreyfingar. Þá eru talsverð eymsli yfir 3 cm. þverlægu öri ofaná hægri öxlinni. Húðskyn og sinaviðbrögð í griplimum eru innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar C og D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A hafði almennt verið hraustur, engin gögn liggja fyrir um fyrri axlarvandamál en A hafði átt við að stríða vandamál frá hægra hné og ein færsla mun um fyrra bakverkjaástand, sem þó virðist hafa lagast fljótt.

Í vinnuslysi X var A við störf á [...] vinnuveitanda síns, hafði farið upp í stiga, festingar gáfu sig og féll A niður á steingólf. Hann hafði viðkomu á tréborði, fékk þar nokkuð högg á lend hægra megin. Skall síðan með öxlina á steingólfið. Hann var fluttur til skoðunar á bráðamóttöku LSH og er þar lýst mari á hægra lendarsvæði og eymslum yfir hægri öxl en þó allgóðum hreyfiferlum. Á næstu dögum var A illa haldinn af verkjum og leitaði aftur á bráðamóttöku fimm dögum síðar, í framhaldi af því var hann sendur í myndrannsóknir. Þar kom í ljós rifa í ofankambssin hægri axlar og var A vísað til G bæklunarlæknis sem gerði aðgerð á öxlinni X. Saumuð var stór rifa í ofankambsvöðvasin. Gangur eftir þetta mun að mestu hafa verið eðlilegur en A var lengi í sjúkraþjálfun og hefur síðan sjálfur gert æfingar. Ekki er getið um sérstaka meðferð vegna bakmeiðsla. Á matsfundi kvartar A aðallega um skerta hreyfigetu og kraftminnkun í hægri öxl, geti lítið unnið upp fyrir sig eða aftur fyrir sig með hægri handlegg. Þá finni hann oft fyrir stirðleika í baki, aðallega að morgni. Við skoðun er að finna býsna eðlilega hreyfiferla í baki en talsverð vöðvaeymsli hliðlægt í lendhrygg og má ætla að þar sé um að ræða eftirstöðvar eftir maráverka á bak. Hreyfiskerðing og kraftminnkun er um hægri öxl. Ekki er að sjá vöðvarýrnanir.

Varanlegur miski telst tilkominn vegna afleiðinga sinaskaða á hægri öxl, sem gert hefur verið við en skilur eftir sig hreyfiskerðingu og kraftminnkun um öxlina. Afleiðingar maráverka á mjóbak og lend teljast vera lítillega miskaaukandi. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar telst varanlegur miski hæfilega metinn 10 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að ganga upp stiga sem gaf sig og við það féll kærandi á steingólf eftir viðkomu á tréborð. Í matsgerð E læknis, dags. 31. október 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera daglegur áreynsluverkur í hægri öxl með vægri hreyfiskerðingu. Tekið er fram að kærandi hafi jafnað sig vegna áverka sem hann fékk á mjóbak. Samkvæmt matsgerð C læknis og D hdl., dags. 9. janúar 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing og kraftminnkun um hægri öxl. Þá voru afleiðingar maráverka á mjóbak og lend taldar vera lítillega miskaaukandi.   

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.a.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með væri hreyfiskerðingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun. Í matsgerð C og D segir að niðurstaðan hafi verið ákvörðuð með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar en ekki var vísað til sérstakra liða í töflunum.

Samkvæmt lið VII.A.a.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Úrskurðarnefnd telur með hliðsjón af lýsingu á framangreindum læknisskoðunum og niðurstöðum matsgerðanna að varanlegar afleiðingar vegna áverka á öxl kæranda séu hæfilega metnar til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af liðum VII.A.a.1.-2. í miskatöflum örorkunefndar.

Í hinni kærðu ákvörðun var kærandi ekki talinn búa við varanlega læknisfræðilega örorku vegna áverka sem hann fékk á mjóbak. Í lýsingu á skoðun C læknis komu fram allmikil eymsli á hliðlægum vöðvum hægra megin í lendhrygg. Á það svæði fékk kærandi áverka í umræddu slysi og ekki er að finna aðrar skýringar á þeim eymslum í sjúkrasögu hans. Samkvæmt lið VI.A.c.2. er unnt að meta allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjóbaksáverka eða tognunar, með miklum eymslum. Úrskurðarnefnd telur að kærandi búi við varanlega læknisfræðilega örorku vegna áverka á mjóbak sem meta beri 3% með hliðsjón af síðastnefndum lið í miskatöflum örorkunefndar.

Með hliðsjón af framangreindu er samanlögð varanleg læknisfræðileg öroka kæranda vegna slyssins X hæfilega metin 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega ákveðin 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir