Almannatryggingar

18.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 135/2017

Miðvikudaginn 18. október 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2017, á umsókn hans um endurupptöku á örorkumati frá 5. desember 2008.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 28. febrúar 2016, óskaði kærandi endurupptöku á örorkumati. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2016, var beiðni kæranda um endurupptöku örorkumatsins vísað frá á þeirri forsendu að sambærilegri beiðni hans hefði verið synjað með bréfi, dags. 9. júlí 2015. Úrskurðarnefnd velferðarmála felldi ákvörðunina úr gildi og heimvísaði málinu til nýrrar meðferðar með úrskurði nr. 125/2016. Með bréfi, dags. 30. janúar 2017, var beiðni kæranda synjað á þeim grundvelli að í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 væru mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár væri liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað væri endurupptöku á nema veigamiklar ástæður mæltu með því. Þá kom fram að hugsanleg krafa kæranda væri fyrnd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. mars 2017. Með bréfi, dags. 4. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. maí 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 5. maí 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar og viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvubréfi 20. maí 2017 og voru þau send Tryggingastofnun með bréfi, dags. 13. júní 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2017, um að synja endurupptöku á örorkumati verði felld úr gildi og að upphafstíma örorkumatsins verði breytt.

Í kæru kemur fram að kærandi sæki um afturvirkar greiðslur frá árinu 2004 þar til hann hafi fengið endurhæfingarlífeyri 1. júní 2007. Hann hafi ný gögn og röksemdir í málinu þó að stofnunin telji það ekki veigamiklar ástæður og að hann hafi fengið öll þau réttindi sem honum hafi borið.

Stofnunin segi að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi. Stofnunin hafi vel mátt gera það en kosið að gera það ekki.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri árið 2004 en fengið synjun þrátt fyrir að hann hafi verið veikur árum saman. Heimilt sé að sækja um afturvirkar greiðslur tvö ár aftur í tímann frá því maður fái fyrst greiðslur, hafi maður verið veikur á þeim tíma. Hann telji sig því eiga a.m.k. rétt á greiðslum frá 1. júní 2005 til 1. júní 2007 en þætti eðlilegast að fá greiðslur frá árinu 2004. Á þessum tíma hafi hann verið búinn að vera veikur í mörg ár. Meðal annars hafi hann sótt viðtöl hjá B geðlækni frá árinu X, verið á lyfjum frá árinu X, verið [í meðferð] á C árið X, legið inni á geðdeild Landspítala árið X, sótt [meðferð] á D og árum saman fengið lengri próftíma í E vegna kvíðaröskunar . Hann hafi bent stofnuninni á þetta en allt hafi komið fyrir ekki.

Gögnin hafi í raun alltaf legið fyrir í málinu. Læknisvottorð vegna endurhæfingarlífeyris hafi verið skilað inn til stofnunarinnar frá F árið 2004 og ætti því að vera í skjalageymslu stofnunarinnar eða hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, en hann hafi kært málið þegar hann hafi ekki fengið endurhæfingarlífeyri árið 2004. Stofnuninni hafi átt að vera þetta ljóst og því hafi hann átt að fá afturvirkar greiðslur frá árinu 2004 þar til hann hafi fengið fyrst samþykktan endurhæfingarlífeyri. Í ljósi þess að gögnin hafi alltaf verið til staðar hjá stofnuninni telji kærandi málið ekki fyrnt.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi krefjist sönnunar þess að Tryggingastofnun hafi ekki talið tímabært að meta hann til örorku á sínum tíma og röksemdir stofnunarinnar fyrir því. Hann hafi verið á lyfjameðferð og annars konar meðferð allt frá X ára aldri og hafi verið verulega veikur í enn lengri tíma. Hann hafi ekkert í höndunum sem sanni fullyrðingar Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 1. mgr. 24. gr. sé svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef: 

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, sbr. 6. gr. sömu laga.

Upphaflegt örorkumat sé dagsett 5. desember 2008 en áður hafi kærandi ítrekað verið metinn til endurhæfingarlífeyris eða frá 1. júní 2007. Samkvæmt mati tryggingalæknis hafi hann uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig og hann því átt rétt á greiðslu örorkulífeyris. Örorkumatið hafi gilt frá 1. desember 2008 til 31. október 2010 en það hafi síðan verið framlengt. Fram að örorkumati hafi hann verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2007 til 30. nóvember 2008.

Í samræmi við 2. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 geti einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri á sama tíma og sé því ljóst að kærandi eigi ekki rétt á örorkulífeyri fyrir það tímabil sem hann hafi fengið endurhæfingarlífeyri.

Hvað varði tímabilið fyrir 1. júní 2007 þá sé samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats komi. Endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé greiddur þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og því ótímabært að meta einstaklinginn til örorku. Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið tímabært að meta kæranda til örorku á þessum tíma.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið öll þau réttindi sem hann hafi átt á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Auk þess sé hugsanleg krafa fyrnd en réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda, sbr. 6. gr. sömu laga.

Beiðni kæranda um endurupptöku á örorkumati, dags. 5. desember 2008, hafi því verið synjað.

Bent skuli á að kærandi hafi áður með bréfi, dags. 10. maí 2015, óskað eftir endurupptöku örorkumats síns aftur í tímann. Þeirri beiðni hafi verið synjað með bréfi, dags. 9. júlí 2015, þar sem meira en ár hafi verið liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað hafi verið endurupptöku á, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga, auk þess sem krafan hafi hugsanlega verið fyrnd.

Kærandi hafi kært synjun á endurupptöku örorkumatsins en með úrskurði nr. 204/2015 hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja beiðni kæranda um endurupptöku umrædds máls. Í úrskurðinum komi eftirfarandi fram:

„Verður ekki séð af gögnum málsins að „veigamiklar ástæður mæli með því“ að beiðni kæranda um endurupptöku máls verði tekin til greina. Rétt þykir að árétta að þó að veigamiklar ástæður hefðu mælt með því að endurupptaka mál kæranda, þá hefði hann ekki uppfyllt skilyrði þess að fá greiddar bætur tvö ár aftur í tímann þar sem kærandi naut endurhæfingarlífeyris í átján mánuði, þ.e. frá 1. júní 2007 fram að þeim tíma er hann uppfyllti skilyrði staðals um hæsta örorkustig og átt rétt á greiðslu örorkulífeyris. Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að setja það sem skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007, er endurhæfingarlífeyrir greiddur þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Því var það mat Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að meta kæranda til örorku fyrr en með örorkumati þann 5. desember 2008.“

Þá hafi úrskurðarnefndin einnig vísað til þess að réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga hafi fyrnst á fjórum árum, sbr. lög um fyrningu kröfuréttinda, en beiðni kæranda hafi borist sex og hálfu ári eftir að honum hafi verið tilkynnt um niðurstöðu Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2017, á beiðni um endurupptöku örorkumats frá 5. desember 2008.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef: 

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2008. Beiðni um endurupptöku barst Tryggingastofnun rúmlega sjö árum síðar eða 28. febrúar 2016 og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins fékk kærandi greiddan örorkulífeyri frá 1. desember 2008 til 31. október 2010. Örorkumatið hefur síðan þá verið framlengt. Kærandi gerði enga athugasemd við gildistíma örorkumatsins fyrr en 10. maí 2015 þegar hann óskaði eftir afturvirkum örorkulífeyrisgreiðslum. Ósk kæranda um endurupptöku var synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 9. júlí 2015, á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga og var sú ákvörðun staðfest af úrskurðarnefnd almannatrygginga með úrskurði nr. 204/2015. Þann 28. febrúar 2016 óskaði kærandi á ný eftir endurupptöku örorkumats.

Samkvæmt þágildandi 1. gr. laga nr. 14/1905 um fyrningu skulda og annarra kröfuréttinda fellur skuld eða önnur krafa, sem ekki hefur verið viðurkennd eða lögsótt innan þeirra tímamarka sem ákveðin eru í lögunum, úr gildi fyrir fyrningu. Kröfur um lífeyri fyrnast á fjórum árum samkvæmt þágildandi 2. tölul. 3. gr. laganna, sbr. einnig dóm Hæstaréttar frá 16. október 2003 nr. 549/2002. Kærandi heldur því fram að krafan sé ekki fyrnd þar sem gögn um heilsufar hans hafi verið til staðar hjá Tryggingastofnun ríkisins. Að mati úrskurðarnefndar rýfur það ekki fyrningarfrest kröfunnar þó að gögn um heilsufar kæranda hafi verið til staðar hjá stofnuninni. Krafa kæranda um greiðslu örorkulífeyris aftur í tímann er því fyrnd. Þegar af þeirri ástæðu að krafan er fyrnd mæla veigamiklar ástæður ekki með því að Tryggingastofnun taki örorkumat kæranda til endurskoðunar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um endurupptöku örorkumats frá 5. desember 2008. 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. janúar 2017 á beiðni um endurupptöku á örorkumati A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir