Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 133/2017

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. mars 2017, kærði B, hdl. f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. desember 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. nóvember 2016. Með örorkumati, dags. 17. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. desember 2014 til 31. maí 2015 og frá 1. september 2015 til 30. nóvember 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 29. mars 2017. Með bréfi, dags. 5. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. apríl 2017, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 3. maí 2017, bárust úrskurðarnefnd athugasemdir umboðsmanns kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 5. maí 2017. Athugasemdir Tryggingastofnunar bárust þann 10. maí 2017 og voru kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 11. maí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Umboðsmaður kæranda gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og umsóknin verði samþykkt.  

Í kæru segir frá slysi sem kærandi hafi lent í þann X og hafi við það hlotið líkamstjón á framhandlegg, hendi, úlnlið, mjóbaki, spjaldlið og mjöðm. Þá hafi hún frá slysdegi verið óvinnufær og náð takmörkuðum bata. Kærandi þjáist nú af einkennum frá baki, spjaldliðum og mjöðmum og búi við afar skert lífsgæði vegna þessa og það sé alveg ljóst að hún sé algjörlega óvinnufær vegna verkja, auk þess sem andlegri heilsu hennar hafi hrakað verulega eftir slysið.

Þá hafi kærandi lagt á sig ómælda vinnu til að vinna bug á þeim líkamlegu verkjum sem hafi hrjáð hana, en þrátt fyrir það hafi það skilað litlum árangri í þá átt að hún geti farið að stunda vinnu á ný og hún eigi enn afar erfitt með ýmsar athafnir í daglegu lífi. Samkvæmt meðfylgjandi læknisvottorði C, dags. 25. janúar 2017, þá sé kærandi enn í dag mjög illa haldin af stoðkerfisverkjum og bakverkjum, auk þess sem andleg líðan hennar hafi versnað mjög mikið eftir slysið. Hún sé með vaxandi og slæman kvíða auk vonleysis og þá mæli læknirinn með því að hún dvelji í heitara lofslagi þar sem kuldi hafi haft slæm áhrif á hana, bæði líkamlega og andlega.

Í rökstuðningi örorkumats hafi ekki verið talin þörf á að meta andlega færni kæranda en miðað við núverandi ástand, bæði líkamlegt og andlegt, sé ljóst að kærandi sé algjörlega óvinnufær og komi ekki til með að ná sér eftir þetta slys. Því sé ljóst að mati Tryggingastofnunar ríkisins á ástandi kæranda sé verulega ábótavant og það sé ekki í samræmi við raunverulegt ástand hennar, hvorki andlegt né líkamlegt.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi aldrei talið sig hafa verið að neita mati á andlegum afleiðingum slyssins og hún telji mikilvægt að slíkt mat fari fram, enda ljóst að þær afleiðingar hafi verið verulegar. Þá sé hún enn þjökuð af verkjum og hafi farið til […] til meðferðar og fyrir liggi læknisvottorð C, dags. 25. janúar 2017, sem hafi staðfest það. Það séu því allar forsendur til þess að fram fari endurmat á örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kært sé örorkumat stofnunarinnar sem fram hafi farið þann 17. janúar 2017. Samkvæmt örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi verið fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga og hafi örorkustyrkur verið veittur afturvirkt í tvö ár frá umsóknardegi. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 23. nóvember 2016, og örorkumat hafi farið fram þann 17. janúar 2017. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar, en kærandi hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Matið um örorkustyrk gilti frá 1. september 2015 til 30. nóvember 2018. Jafnframt hafi verið talið að veita ætti örorkustyrkinn afturvirkt í tvö ár.

Við örorkumat lífeyristrygginga hafi eftirfarandi gögn legið fyrir sem tryggingalæknir hafi stuðst við: Læknisvottorð C, dags. 26. október 2016, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 3. nóvember 2016, umsókn kæranda, dags. 23. nóvember 2016, skoðunarskýrsla læknis Tryggingastofnunar, dags. 8. desember 2016, skýrsla D sjúkraþjálfara, dags. 8. nóvember 2016, ásamt gátlista læknis Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags 23. desember 2016.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við stoðkerfisvanda, bæði vegna brjóskloss árið X og eftir [slys] árið X. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt. Kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en ekkert stig í þeim andlega þar sem kærandi hafi tekið fram í spurningalista vegna færniskerðingar að engin andleg vandamál væru til staðar og læknisfræðileg gögn hafi stutt þá nálgun. Í samræmi við gögn málsins hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. desember 2014.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og viðbótargögn sem hafi fylgt kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats hafi verið í samræmi við gögn málsins. Að öllum þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að vegna stoðkerfisvanda hafi kærandi hlotið tíu stig í líkamlega þættinum. Nánar tiltekið hafi komið fram að kærandi hafi lent í [slysi] þann X þar sem hún hafi dottið illa og úlnliðsbrotnað á hægri handlegg og hlotið rifbrot á hægri síðu á tveimur til þremur stöðum. Kærandi hafi ekki getað unnið eftir [slysið] X vegna stöðugra og versnandi bakverkja með verkjaleiðni niður báða ganglimi, alla leið niður í iljar. Jafnframt hafi verið tekið tillit til þess að kærandi átti einnig sögu um brjósklos árið X sem hafi valdið verkjum en kærandi fór í aðgerð sem hafi bætt líðan vegna þeirra verkja. Vegna stoðkerfiseinkenna og verkja hafi kærandi verið send í MRI eða segulómun af hrygg þann X 2016. Miðlínubrjósklos hafi greinst á L4-L5 en ekki rótarkompression (rótarþrýstingur). Fram hafi komið í skýrslu D sjúkraþjálfara að kærandi hafi haft kvalir í brjóstkassa í nokkurn tíma eftir áverkann, þ.e. [slysið] X, en þær séu mun minni í dag. Hún hafi í kjölfarið átt við stoðkerfisverki að stríða eins og áður hafi komið fram. Strax eftir slysið hafi hún átt afar erfitt með athafnir daglegs lífs og eigi enn. Fyrst vegna handar og brjóstkassa en nú vegna mjóbaks og mjaðmaeinkenna. 

Í skoðunarskýrslu læknis með tilliti til staðals um örorku komi fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Þetta gefi tíu stig. Að öðru leyti hafi líkamleg færni verið innan eðlilegra marka. 

Andleg færni hafi ekki verið metin og hafi sú ákvörðun verið rökstudd með þeirri staðreynd að fram hafi komið í spurningalista kæranda, dags. 3. nóvember 2016, að hún hafi ekki átt við geðræn vandamál að stríða. Einnig sé samkvæmt læknisvottorði C, dags. 26. október 2016, engin geðsjúkdómsgreining og ekki hafi verið minnst á geðrænan vanda. Auk þess sé sagt orðrétt í skoðunarskýrslu E læknis, dags. 8. desember 2016: ,,Margspyr um andlega heilsu og hún er ekki að takast á við kvíða eða þunglyndi, utan að verkir og hversu útlegin hún er veldur henni vanlíðan sem er eðlileg.“  

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur afturvirkt til tveggja ára frá 1. desember 2014 til 31. maí 2015 og frá 1. september 2015 til 30. nóvember 2018.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt sé áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í þessu máli hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Niðurstöðunni til frekari stuðnings og fyllingar sé bent á úrskurð ÚRVEL í máli nr. 246/2015 og að hluta til úrskurð ÚRVEL í máli nr. 134/2016. Í málunum hafi verið talið að ekki væri hægt að meta andlegan þátt þvert á vilja aðilans og ef læknisfræðileg gögn bendi eindregið til að slíkur vandi sé ekki til staðar.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar sé ítrekað það sem fyrr hafi komið fram að kærandi hafi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum en ekkert stig í þeim andlega þar sem kærandi hafi tekið fram í spurningalista vegna færniskerðingar að engin andleg vandamál væru til staðar og hafi læknisfræðileg gögn stutt þá nálgun.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. janúar 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 26. október 2016. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé Disc prolapse, Fibromyalgia og verkir.

Þá er sjúkrasögu lýst svo í læknisvottorðinu:

„Lenti í [slysi] X. [...]. Dettur illa og lendir á baki og úlnliðsbrotnar á hæ. handlegg, rifbrotnaði hæ. megin á 2-3 stöðum. Meiddist á baki. Fer fyrst á slysad. á F, var ekið þangað í fólksbíl og var síðan ekið á fólksbíl til G og heim. Daginn eftir leitar hún á slysad. í […]vegna slæmra verkja í skrokk og baki. Var lögð inn 1 nótt, ekki mynduð. Leitaði síðar til H læknis, sem myndaði í X 2014, segulómskoðun. H skar sj. upp við brjósklosi í baki X. Lagaðist eftir þá aðgerð. Var að byrja að vinna áður en fór í [...] og leið vel. Eftir stendur að sj. hefur ekki getað unnið eftir [slysið] X vegna stöðugra og versnandi bakverkja. Kvartar yfir verkjum í baki sem leiða niður í báða ganglimi niður í iljar. Verri vinstra megin. Segist hafa hitt marga lækna sl. X ár, finnst þeir ekki hafa hjálpað sér sem skyldi. Fór erlendis í meðferð í X  á J, sem byggðist mest á nuddi, heitum böðum og olíum. Var þar í X vikur, segist hafa lagast mikið. Unnið við ýmis störf, m.a. við [...]. Var í Virk […] 2015 í X mán, meðferð þar hjálpaði ekki. Hefur áhuga á að komast til K vegna bakvanda og tilvísun hefur verið send til hans. Fór í MRI af mjóhrygg X. sem sýndi ástand eftir laminectorniu vinstar megin á liðbili L4 - L5 og miðlínusprolaps L4 – L5 en ekki rotarkompression.“

Í skýrslu D sjúkraþjálfara, dags. 8. nóvember 2016, segir að hann hafi meðhöndlað kæranda tvívegis vegna einkenna en án árangurs. Í skýrslunni er fjallað um hestaslys kæranda og afleiðingar þess. Þá segir:

„Hefur ekki unnið eftir að áverkinn átti sér stað og átti afar erfitt með að sinna áhugamálum vegna handar, talar ekki um þau einkenni í dag þar sem bak og mjaðmareinkenni yfirgnæfa önnur einkenni.

Hafði kvalir frá brjóstkassa í nokkurn tíma eftir áverkann en þær eru mun minni í dag. Finnur þó alltaf fyrir einkennum. Átti strax afar erfitt með ADL (athafnir dagslegs lífs) og á enn. Fyrst vegna handar og brjóstkassa en nú vegna mjóbaks/mjaðmareinkenna. Á afar erfitt með að halda setstöðu, fer öll á ið. Sama gildir um standandi stöðu en virðist geta haldið henni lengur en sitjandi stöðunni. Einkenni nú nokkrum árum seinna eru enn töluverð þá sér í lagi neðst í mjóbaki og mjöðmum beggja megin. Er ef eitthvað er eilítið stífari hægra megin. Átti sögu um brjósklos og aðgerð því tengt í baki. Er nú með nýja greiningu á brjósklosi í mjóbaki.

Líður best á hreyfingu og reynir að fara í göngutúra eins oft og hún getur. Er ákaflega dugleg að hreyfa sig, stundar í dag ropeyoga innan einkennamarka. Hefur varann á í vissum æfingum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar, dags. 3. nóvember 2016. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi skaddast á baki X eftir alvarlegt [slys] og að hún hafi ekki unnið síðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi mjög erfitt með það. Miklir verkir í spjaldhrygg og í kringum rófubein. Hún geti aðeins setið mjög stutt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp úr af stól þannig að það taki verulega á eins og greint er að framan og einnig út á mjaðmakúlur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún geti það ekki án mikilla kvala. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti það aðeins stutt í einu. Verði þá að hvílast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún þreytist mjög fljótt við að ganga og að hún hafi mjög lítið úthald. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig hún verði að gera það mjög varlega og þá stoppi hún af og til vegna kvala. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún geti ekki lyft neinu þungu, hún þreytist mjög fljótt því það taki í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hana skorti mátt í hendur ef hún þurfi að teygja sig eftir hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti lyft nánast engu og að bera hluti sé ekki mögulegt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál neitandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 8. desember 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Þá geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir mat ekki andlega færniskerðingu. Í rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun segir að skoðunarlæknir hafi spurt kæranda margoft um andlega heilsu og að hún sé ekki að takast á við kvíða eða þunglyndi, „utan að verkirnir og hversu útslegin hún er veldur henni vanlíðan sem er eðlileg.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Stirð í baki, nær með hendi niður á mið læri, gengur á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Aðeins vör um sig enda marg brennd í samskipum sínum við heilbrigðiskerfið. Raunhæf, góð saga, grunn stemming eðlileg.“

Með kæru fylgdi læknisvottorð C, dags. 25. janúar 2017, þar segir meðal annars svo:

„[…] Andleg líðan hefur versnað mjög eftir slysið 2013. Um hefur verið að ræða vaxandi og slæman kvíða ásamt vonleysi. Hárlos hefur ágerst eftir slysið. […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tíu stiga samtals. Þá býr kærandi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni með eftirfarandi rökstuðningi: „Marg spyr um andlega heilsu og hún er ekki að takast á við kvíða eða þunglyndi, utan að verkirnir og hversu útslegin hún er veldur henni vanlíðan sem er eðlileg.“ Með kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála fylgdi nýtt læknisvottorð C, dags. 25. janúar 2017, þar sem fram kemur að andleg líðan hafi versnað mikið og að um sé að ræða vaxandi og slæman kvíða ásamt vonleysi. Að mati úrskurðarnefndar gefa framangreindar upplýsingar tilefni til að meta andlega færni kæranda samkvæmt örorkustaðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til framkvæmdar á nýju örorkumati.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir