Almannatryggingar

21.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 13/2017

Miðvikudaginn 21. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. nóvember 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. ágúst 2016. Með örorkumati, dags. 8. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. janúar 2017. Með bréfi, dags. 12. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2017. Þann 30. mars 2017 bárust athugasemdir og viðbótargögn frá kæranda og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt frá 1. september 2016

Í kæru segir að kærandi hafi mætt í skoðun hjá B 12. október 2016. Viðtalið hafi átt að vera kl. 09:00 en kærandi mætt 5 mínútum of seint og læknirinn 10 mínútum of seint. Þá hafi læknirinn verið í um það bil 10–15 mínútur að hafa sig til áður en hann hafi kallað hana til viðtals. Viðtalinu hafi lokið kl. 10:00 þar sem næsti, sem hafi átt tíma á eftir kæranda, hafi beðið. Kærandi sé mjög ósátt við viðtalið og skoðunina. Læknirinn hafi verið kominn í tímaþröng og því hafi kærandi átt að svara nei og já og ekki fara út fyrir hvorki með spurningum né löngum svörum. Læknirinn hafi öskrað á kæranda í þrjú skipti og hæðst að henni í eitt skipti og barið í skrifborðið. Þetta hafi slegið hana út af laginu. Þegar læknirinn hafi spurt kæranda út í svefn og hún ætlað að útskýra vandamál honum tengd fyrir lækninum hafi hann í annað skipti öskrað á hana og viljað fá að vita hvenær hún færi í rúmið og hvenær hún vaknaði. Þá hafi hún ekki útskýrt fyrir honum hversu erfitt hún ætti með svefn, hversu oft hún vaknaði á nóttunni og hversu oft hún færi fram úr og gæti ekki sofnað á nóttunni. Hafi afgreiðsla á skoðun og viðtali verið á leikrænan hátt, sem hún hafi lesið úr skýrslunni, þessi öskur, hæðni og fleiri brögð sem læknirinn hafi beitt, þá fari það ekki eins í allt fólk. Kærandi hafi lokast og farið þá leið að svara honum nánast eins og hann hafi viljað þar sem hún sé að glíma við mikinn kvíða og þoli illa ljóta framkomu eins og hann hafi sýnt.

Kærandi hefði getað fyllt spurningalista vegna færniskerðingar út með nákvæmari hætti, en hún hélt að hún fengi eðlilega skoðun og viðtal hjá lækni til að útskýra betur stöðu sína. Það hafi ekki orðið raunin. Hún hafi aldrei sótt um örorkulífeyri áður og hvorki haft kunnáttu né vitneskju um hversu miklu það hafi skipt að vera nákvæm. Kærandi hafi lagt allt sitt traust á þann lækni sem hún myndi hitta og skoða hana ítarlega og leggja raunhæft mat á stöðu hennar sem hafi ekki orðið raunin.

Kærandi hafi óskað eftir skýrslu læknisins frá Tryggingastofnun ríkisins. Þegar hún hafi lesið skýrsluna hafi henni ekki fundist hún passa við lýsingu á sér að mestu leyti. Hún hafi ekki fengið réttláta afgreiðslu á málum sínum.

Kærandi vilji útskýra mál sitt og leiðrétta það sem ekki hafi verið rétt í skýrslu skoðunarlæknis og óski eftir afgreiðslu á réttlætisgrundvelli.

Líkamlegir sjúkdómar kæranda séu eftirfarandi: Raynuds syndrome. Hún þoli illa að vera í kulda. Hún hafi verið í [...] og fengið drep í þrjá fingur. Myalgia, sem hún hafi fengið uppgefið hjá læknaritara en hún hafi ekki mátt útskýra í tölvupósti hvort um væri að ræða fibromyalgiu. Læknir á Heilbrigðisstofnun C hafði ekki getað fundið greininguna til að setja í vottorð þótt læknaritari hafi ekki verið lengi að finna hana í sögukerfinu. Kærandi fái oft höfuðverk (mígreni), óeðlilega þreytu, svefntruflanir, kvíða, depurð og einbeitingarskort. Hún sé með auma bletti á ákveðnum stöðum á líkamanum, fótapirring og fái verki í liði. Hún hafi verið undir miklu andlegu álagi og streitu í langan tíma. Dóttir hennar sé búin að vera inni og úti af BUGL […]. Hún þurfi stöðugt eftirlit og mikla umönnun.

Kærandi hafi lent í bílslysi á X. aldursári og átt X börn, öll með keisaraskurði og mænudeyfingu. Eftir fæðingu yngsta barns hennar hafi hún verið mjög slæm í mjóbaki og fái oft sára verki sem valdi því að hún geti stundum ekki staðið upp, sest niður eða farið fram úr rúminu. Þar af leiðandi geti hún stundum ekki beygt sig eftir pappírsblaði á gólfi og rétt sig upp aftur eða staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, vegna sárra verkja. Hún standi ekki lengur en í 10 mínútur án þess að ganga um en velji oftast að setjast niður. Hún sitji ekki lengur en 30 mínútur án óþæginda. Skoðunarlæknir hafi sagt að hún hafi setið hjá honum í 45 mínútur sem sé ekki rétt. Viðtal og skoðun hafi verið í um það bil 35–40 mínútur vegna þess að læknirinn hafi komið of seint. Þá hafi hún verið farin að strjúka á sér hálsinn vegna verkja og viljað fara að standa upp en hann hafi sagt allt annað í skýrslu sinni. Það hafi ekki liðið 30 mínútur þar sem hún hafi setið í stólnum hjá honum. Hún sitji ekki lengur en 30 mínútur en þá neyðist hún til að standa upp. Hún gangi ekki upp og niður stiga án þess að halda sér í handrið þar sem hún fái mikinn svima vegna háþrýstings sem hái henni auk þess sem hún fái verki. Að stíga upp á pall og niður af honum hjá lækni sé ekki sambærilegt við að ganga upp og niður tröppur. Það hafi samt verið tröppur frammi hjá lækninum sem hann hefði getað farið með hana í hefði hann viljað sannreyna getu hennar.

Kærandi hafi lent í umferðarslysi og sé ekki með eðlilega snúningsgetu á hálsi. Sjúkraþjálfari hafi sagt að hún væri með dæmigerða afleiðingu af slysi á hálsi og að vöðvar framan á hálsi væru alveg linir og óvirkir. Hún sé stíf aftan á hálsi, sama hvað hún reyni að fá vöðvana til að virka þá gangi það ekki. Bakið sé stíft og hliðarsveigja og snúningar einnig. Þar að auki sé hún með bólgu á vinstra herðablaði eftir högg sem hún hafi fengið í slysinu.

Kærandi hafi lent í slysi X ára gömul þar sem hún hafi fengið sprungu á höfuðkúpu, heilahristing og verið marin og blá á öllu bakinu.

Kærandi hafi sagt við skoðunarlækni í tengslum við að ganga á jafnsléttu að hún gæti gengið í 10 mínútur í mesta lagi því hún þurfi þá að stoppa og hvíla sig vegna verkja. Hún hafi ekki getað stundað íþróttir á sínum yngri árum vegna verkja sem hafi orsakast af flatfæti og sé annar fóturinn mun styttri en hinn. Þar af leiðandi sé hún með hryggskekkju. Hún sé því oft verkjuð og taki verkjalyf á hverjum degi vegna þessa og verkja sem hún hafi áður tilgreint og komið til á seinni árum. Hún hafi aldrei sagt að hún gæti gengið í 15–30 mínútur eins og læknirinn hafi tilgreint í skoðunarskýrlsu án þess að finna fyrir verkjum.

Kærandi fái oft verki í vinstri öxl og geti stundum ekki lyft vinstri hendi upp fyrir höfuð eða notað þá hendi þar sem hún hafi enga hreyfigetu í hendinni þegar verkurinn komi og virðist hendin lamast. Sjón sé farin að há henni. Oft þekki hún ekki kunningja hinum megin við götu og jafnvel sem standi nær henni, þrátt fyrir að hafa séð hvað hafi staðið á pappírum skoðunarlæknis. Kærandi og læknirinn hafi ein verið í viðtalsherberginu og engin utanaðkomandi truflun, en hún heyri mun minna með hægra eyra. Sé hún stödd á umferðargötu eigi hún oft á tíðum erfitt með að heyra það sem sé sagt eðlilegum rómi.

Skoðunarlæknir hafi sagt að kærandi hafi svarað í síma þegar hann hafi hringt, hún ábyrgist skilaboð og hafi mætt á réttum tíma í viðtal hjá honum. Þennan dag sem læknirinn hafi hringt hafi hún svarað í síma. Hún hafi mætt seint í viðtal hjá honum og hann verið seinni en hún að mæta og hafa sig til áður en hann hafi kallað hana inn til viðtals og skoðunar. Kærandi svari ekki alltaf í símann og slökkvi á honum þegar hún vilji ekki að neinn hringi í sig þar sem hún sé að glíma við kvíða, þunglyndi, depurð og félagsfælni. Læknirinn hafi sagt að hún sinni öllum daglegum störfum, hafi alltaf eitthvað fyrir stafni, sinni áhugamálum og sofi mjög vel á næturnar.

Staðreyndin sé sú að kærandi sinni ekki öllum daglegum athöfnum. Hún sitji oft aðgerðarlaus, vafri um fréttamiðla í tíma og ótíma þótt hún sé búin að lesa flest allar fréttirnar því að hún fái sig ekki til að sinna verkefnum. Hún sinni ekki áhugamálum eins og hún hafi áður gert og sofi mjög illa á næturnar. Hún fari upp í rúm kl. 23:00 en sofni ekki fyrr en seint og síðar meir vegna kvíða, verkja og fótapirrings (spurning um vefjagigt). Hún vakni oft á nóttunni, geti jafnvel ekki sofnað aftur þótt það sé um miðja nótt. Það hafi þau áhrif að hún vakni þreytt, hún sé orkulaus, sinni ekki hlutum og komi ekki hlutum í verk. Þreytan valdi einbeitingarskorti og hún gleymi eða taki ekki eftir því sem skipti máli. Hún lesi hvorki bækur né tímarit, en hafi lesið bækur þegar hún var í námi. Hún sé ekki á facebook og hafi sagt skoðunarlækni það, en hann fullyrt að hún væri virk á samfélagsmiðlum eins og facebook. Hún sé með netpóst. Í námi hafi hún þurft stöðuga örvun frá D til að halda einbeitingu. Hún hafi í þrjú skipti næstum því hætt en fengið örvun og hvatningu til að halda áfram. Hún hafi ekki haft trú á sér í námi, en að lokum tekist að ljúka lokaprófi þótt hún hafi sofið í [aðeins] þrjá tíma vegna kvíða, verkja og fótapirrings fyrir prófið.

Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Einnig ráði hún ekki við mörg verkefni í einu. Það sé búið að taka hana tvo mánuði að gera þessa kæru, vegna einbeitingarskorts og framtaksleysis. Finni hún að hún hafi of mörgu að sinna gefist hún upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Hún ráði bara við eitt verkefni í einu og frestar þá öðrum verkefnum á meðan. Hún sé með frestunaráráttu.

Spurt hafi verið hvort kærandi gæti séð um sig sjálfa án aðstoðar annarra. Svarið sem læknirinn hafi gefið hafi verið játandi, en kærandi svari því neitandi. Hún búi með manni sem hjálpi henni með daglegar þarfir eins og þrif, innkaup og börn og þá hluti sem hún ráði ekki við. Hún sé mjög félagsfælin og maður hennar sjái um að kaupa inn þegar hann sé heima. Sé hann ekki heima þá reyni hún að fara í búð eins sjaldan og hún geti. Hún keyri þá til E til að gera helstu innkaup þar sem hún viti að enginn þekki sig og rekist þá ekki á fólk sem vilji stoppa hana til að spjalla. Kærandi búti niður verkefni á heimilinu því hún ráði ekki við allt í einu. Einnig sé hún líkamlega og andlega misjöfn dag frá degi. Þar af leiðandi sé frásögn læknis um heimilisstörf engan veginn rétt. Þótt heimilið sé snyrtilegt þá taki fleiri þátt í því að halda því hreinu og hún búi ekki á annarri hæð eins og læknirinn segi í skýrslu sinni.

Læknirinn hafi sagt að kærandi hafi kviðið viðtalinu en ekki hafi borið á kvíða hjá henni að hans sögn. Í vottorði læknis komi fram að hjartsláttur hafi mælst óeðlilega hár (tachycard), enda hafi hún þá verið mjög stressuð og kvíðin í viðtalinu eins og hún hafi verið hjá skoðunarlækni, en hann hafi ekki mælt hjartsláttinn.

Fram hafi komið að kærandi hafi komið ein á læknafund. Það sé ekki rétt þar sem hún hafi komið ásamt eiginmanni sínum, enda treysti hún sér mjög oft hvorki til að keyra til F vegna ástands síns né fara ein út. Þegar hún hafi farið til læknisins hafi hann lokað hurðinni á nefið á eiginmanni kæranda og hún ekki þorað að biðja um að hann yrði inni hjá sér þótt það hafi verið einmitt það sem hún hafi ætlast til.

Kærandi hafi lagt niður störf vegna andlegs og líkamlegs álags. Hún sé félagsfælin, þunglynd og einangruð, eigi erfitt með samskipti við aðra og að vera innan um fólk. Hún sé mjög einangruð og kjósi að vera ein mun lengur en í sex tíma á dag og fari helst ekki ein út. Hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún að vinna og sé hún í endurhæfingu í von um að henni fari eitthvað skánandi. Þrátt fyrir að hún geri sér grein fyrir því að hún geti ekki stundað hvaða vinnu sem er þá hafi hún reynt að stunda nám til þess að vinna við það sem hún ráði við í framtíðinni. Hún geti ekki verið á vinnumarkaði eins og staða hennar sé í dag. Hún hafi hitt lækni hjá lífeyrissjóði og hann metið hana á réttlætisgrundvelli og fái hún greiddan örorkulífeyri frá lífeyrissjóði, en mjög lága upphæð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að eftir að hún hafi verið í námi fyrir áramótin 2016/2017, sem hafi krafist mjög mikils heimanáms vegna fjölda prófa á þeirri önn, hafi hún einangrast töluvert meira og orðið félagskvíðnari. Kvíði og þunglyndi hafi aukist og sálfræðingur greint hana með alvarlegt þunglyndi í desember 2016, rétt eftir lokapróf í [skóla]. Kærandi hafi ekki farið í neinar búðir sem hafi þurft að gera til að halda heimili í desember 2016 til mars 2017. Kærandi sé nýlega búin að fá þunglyndislyf, blóðþrýstingslyf og Gabapentin ratiopharm, 400 mg.

Kærandi hafi sagt að hún gæti flest allt eða með smá erfiðleikum í skoðun hjá VIRK en líkaminn hafi versnað á síðastliðnu ári og hún verið með töluverða verki í vinstra hné. Fyrir þremur mánuðum hafi byrjað að marra í hnénu og hafi það aukist á þessum þremur mánuðum. Einnig hafi nýverið farið að marra í hægra hné og hafi G viljað meina að marrið og verkirnir væru slit.

H læknir, sem hafi skoðað kæranda hjá VIRK, hafi sagt við hana fyrir ári síðan að hún gæti ekki unnið líkamlega erfiðisvinnu [...]. Þess vegna hafi hann lagt svo mikla áherslu á að hún myndi klára [nám] til að auka atvinnumöguleika hennar á þeim tíma.

Kærandi hafi nýlega fengið beiðni um sjúkraþjálfun vegna verkja í mjóbaki sem hafi verið að hrjá hana að undanförnu sem orsaki stundum að hún geti ekki farið fram úr rúmi. Hún geti stundum ekki sest á stól og staðið upp aftur án þess að styðja sig við eitthvað. Hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og  rétt úr sér aftur. Hún tengi þetta við fjórar mænudeyfingar. Síðasta mænudeyfing hafi verið á árinu X. Verkurinn hafi versnað á undanförnu ári og það gerist oft í hverjum mánuði að hún geti ekki sinnt heimilisstörfum vegna þessara verkja.     

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við örorkumat sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hluta hans eða tíu stig í þeim andlega. Hins vegar nægi að umsækjandi fái sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð J, dags. 4. júlí 2016, umsókn kæranda, dags. 12. ágúst 2016, svör við spurningalista, dags. 12. ágúst 2016, og skoðunarskýrsla, dags. 12. október 2016.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins en sex stig í þeim andlega. Í andlega hlutanum hafi komið fram að andlegt álag hafi orsakað það að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra og kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur.

Þetta hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. nóvember 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um það hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð J læknis, dags. 4. júlí 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: Andleg vanlíðan, bakverkur og Raynaud´s syndrome. Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„X ára kona kveðst verið hjá D árið 2009, fór þá í [skóli] og fór á [...] þar til að verða [...]og lauk því námi.

Var að vinna í [...] en gat það ekki vegan rayndaud´s syndrome (verið frá barnsaldri að sögn og ágerist einungis við kulda), fór þá að vinna í K sem henntaði henni ágætlega en þar var komið mjög illa fram við hana og leið henni illa við það. Hætti því þar.

Kveðst einnig vera með bakverki frá umferðarslysi síðan var X ára. Lýsir stífleika í mjóbaki og hálsi sem og eymslum í vöðvum þar og tengir það við slysið.

Verið óvinnufær með Raynaud´s og andlegrar vanlíðunar síðan X [sic], verið á sjúkradagpeningum síðan. Er í ferli hjá VIRK nú.“

Um skoðun á kæranda 4. júlí 2016 segir í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir í viðtali, kurteis og snyrtileg. Lækkað geðslag.

Við skoðun sjást ansi rauðleitar hendur og kaldar sem hún segir eðlilegt fyrir sig. Játar miklum vanlíðan. Lýsir stífleika í mjóbaki og hálsi sem og eymslum í vöðvum þar og tengir það við umferðarslys sem hún lennti í þegar hún var X ára gömul.

Önnur skoðun eðl.“

Í athugasemdum vottorðsins segir að óskað sé eftir örorku þar sem kærandi ljúki rétti sínum til endurhæfingarlífeyris í lok X 2016. Kærandi hafi lýst því að hún geti unnið [...] og ætli áfram að leita að slíku starfi en á meðan hún sé atvinnulaus þurfi hún að fá einhverja innkomu og endurhæfingu að ljúka og því sé sótt um örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála barst viðbótarvottorð J læknis, dags. 19. desember 2016. Samkvæmt því var félagsfælni bætt við sjúkdómsgreiningar kæranda og eftirfarandi var bætt við sjúkrasögu:

„Verið regluelga í sjúkraþjálfun, getur ekki vissar æfingar. Verið með dreifða verki. Greiningunni vefjagigt verið velt upp en ekki greind formlega með. Slæm í öxl og mjöðm. Verið lengi með þessa verki. Hún er jafnframt með háan blóðþrýsting, þá aðallega neðri mörk. Mikið svefnleysi, mjög erfitt með að sofna, vaknar oft snemma að nóttunni. Segir kvíða há sér við svefn auk verkja og fótapirrings. Hún er mjög slæm af Raynaud, hvítnar og blánar við lítið áreiti tilfinningalegu eða umhverfisþátta á borð við kulda.

Fjölþætt vandamál.“

Læknisskoðun sem fór fram 19. desember 2016 var lýst með eftirfarandi hætti:

„Kemur vel fyrir í viðtali, kurteis og snyrtileg. Nokkuð stressuð. Lækkað geðslag. Grannvaxin. Við skoðun sjást ansi rauðleitar hendur og kaldar sem hún segir eðlilegt fyrir sig. Játar vanlíðan. Ekki eitlar á hálsi, eðl hreyfigeta um háls. Er aum í vöðvum meðfram hryggsúlu þá aðallega við lendhrygg. Aum umhverfis vi axlarlið og skert hreyfigeta í þeim lið. hvergi að sjá gigtarhnúta. Ekki synovitis. Sem fyrr litarbreytingar á húð distalt á fingrum. Ekki klinik fyrir vefjagigt miðað við trigger punkta. Ekki edema á fótum . Eðl hjarta og lungnahlustun, þá tachycard enda stressuð að sögn.“

Í vottorðinu kom þar að auki fram að kærandi ætti við svefnvandamál að stríða. Þá var búist við að færni kæmi til með að aukast eftir læknismeðferð og endurhæfingu.

Þá barst úrskurðarnefnd vottorð G læknis, dags. 22. mars 2017, þar sem meðal annars segir:

„Glímt við þráláta vöðvabólgu í herðum. Er með skerta rotation í hálsi er hún horfir til hægri. Tengur það við afleiðingar bílslyss fyrir fjölda ára. Við skoðun á hálsi eru eymsli í vöðvum vi megin á herðum og upp á háls. Mun betri rotation þegar horfir til vinstri en hægri og er skert hreyfigeta í þá áttina.

Sem getið er um þá eru einnig bakverkir að hrjá hana á milli herðablaða. Verkur um neðanverðan brjósthrygg og framkallast við að vinda upp á bol.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi heilkenni Raynauds, andlega vanlíðan og verki vegna slyss. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hún þannig að hún geti setið í einhvern tíma en verði að standa upp og hreyfa sig með góðu millibili vegna verkja í baki, hálsi, mjóbaki, mjöðmum og öxlum. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hún þannig að hún geti beygt sig en fái verki í herðablöð, axlir, háls, mjóbak og mjaðmir. Hún geti kropið í smá stund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún eigi erfiðara með að standa mjög lengi. Hún fái verki í fætur, mjaðmir, mjóbak, bak, axlir og háls. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún neitandi en nefnir að gangi hún mjög lengi verði hún verkjuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún geti gengið upp og niður stiga en hún finni þá fyrir mun meiri verkjum í mjöðmum, baki, mjóbaki, hálsi og öxlum en við að ganga á jafnsléttu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar svarar hún þannig að hún sé með heilkenni Raynuds og missi tilfinningu við titring (til dæmis við að keyra bíl) og við kulda, hún bláni, dofni og missi alla tilfinningu, einnig á tám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í bak, axlir, herðablöð, mjóbak og háls. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún eigi mjög erfitt með það og fái verki í mjaðmir, bak, axlir, herðablöð og háls. Hún geti alls ekki lyft upp fyrir sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn þannig að hún heyri mun minna með hægra eyra vegna mikillar eyrnabólgu, sprunginnar hljóðhimnu og ísetningar á rörum í eyru hennar í gegnum árin. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríðandi játandi og segir að hún sé með andlega vanlíðan og mikinn kvíða.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. október 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra og hún kjósi að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„1. Almennt: X cm á hæð og vegur X kg. Þannig grannvaxin og smávaxin. Situr eðlilega í viðtalinu allan tímann. Stendur upp lipurlega án vandræða. Göngulag eðlilegt. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi: Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru eðlilegir. Lyftir báðum örmum beint upp. Krossleggur hendur fyrir aftan bak. Við framsveigju í hrygg vantar 15 cm á að fingur nái gólfi. Aftursveigja er stirð. Hliðarsveigja og snúningur líka stirðar. Kaldar hendur en ekki hvítar eða bláar. Sein háræðafylling.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Saga um þunglyndi og kvíða. Ekki verið á neinum lyfjum.“

Í athugasemdum skýrslunnar segir:

„X ára kona með sögu um Reynaud´s fyrirbæri. Stoðkerfisverkir í kjölfar umferðarslyss þegar hún var X ára. Ekki getað unnið í [...]. Færniskerðing hennar líkamlega er lítil eða engin en andleg væg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda  á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu býr kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að andlegt álag (streita) átti þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kjósi kærandi að vera ein í sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru gerir kærandi talsvert miklar athugasemdir við mat skoðunarlæknis á færni hennar, bæði líkamlegri og andlegri. Þrátt fyrir það telur úrskurðarnefnd að niðurstaða skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem lágu til grundvallar við gerð skýrslu hans. Þá liggja fyrir tvö læknisvottorð sem ekki lágu fyrir við skýrslu skoðunarlæknis. Í þeim er, til viðbótar við þau gögn sem lágu fyrir við gerð skoðunarskýrslu, staðfest að kærandi búi við svefnvandamál og þráláta vöðvabólgu í herðum. Úrskurðarnefnd telur að þessar upplýsingar hafi ekki áhrif á þá niðurstöðu sem kemur fram í skýrslu skoðunarlæknis að því undanskildu að kærandi hefði að líkindum getað fengið eitt stig fyrir að svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf. Hins vegar myndi það ekki nægja til að uppfylla læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.  

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu að öðru leyti en að framan hefur verið gert og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir