Almannatryggingar

26.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 123/2016

Miðvikudaginn 26. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. mars 2016, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. febrúar 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ódagsettri umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann X, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna ónógrar deyfingar við framkvæmd keisaraskurðar á Landspítala þann X. Í umsókninni er afleiðingum tjónsatviksins lýst þannig að kærandi búi við verki í móðurlífi auk sálrænna afleiðinga. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 18. febrúar 2016, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. mars 2016. Með bréfi, dags. 31. mars 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. apríl 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. apríl 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. apríl 2016. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 28. apríl 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 1. júní 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fyrning miðist við fæðingu seinna barns kæranda eða þann X.

Í kæru er því mótmælt að sjúklingatryggingaratvik kæranda sé fyrnt á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í 19. gr. komi fram að kröfur fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér. Það sé því ljóst að tímamark sé ekki bundið við atburðinn sjálfan heldur þann tíma þegar tjónþoli hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt.

Óumdeilt sé að fjögur ár hafi verið liðin frá atvikinu þegar kærandi hafi tilkynnt það til Sjúkratrygginga Íslands þann X. Hins vegar sé ljóst að kærandi hafi ekki gert sér fulla grein fyrir hvaða afleiðingar atvikið hafi haft á sig og hvaða tjóni það hefði valdið henni fyrr en töluvert seinna. Kærandi hafi upplifað erfiða fæðingu, sem hafi endað með að hún hafi gengist undir keisaraskurð án þess að vera að fullu deyfð. Sá atburður hafi valdið henni töluverðu tjóni, bæði andlega og líkamlega, strax frá upphafi en það hafi ekki verið fyrr en töluvert seinna að kærandi hafi áttað sig á hversu langvarandi afleiðingarnar ættu eftir að vera.

Fram kemur að kærandi hafi átt annað barn þann X og það hafi meðal annars verið í kjölfar þess sem kærandi hafi áttað sig á hversu víðtækar afleiðingar atvikið hafi haft. Kærandi hafi þurft að fara í skipulagðan keisaraskurð þremur vikum fyrir settan dag þar sem möguleiki hafi verið talinn á að ör vegna fyrri keisara myndu gefa sig. Hún hafi einnig upplifað mikinn kvíða og þunglyndi sem hafi aukist þegar nær hafi dregið fæðingu seinna barns hennar, sem hún telur að rekja megi beint til sjúklingatryggingaratviks. Kærandi upplifi enn mörg einkenni kvíða og þunglyndis sem hún telur mega rekja til framangreindra atriða. Því sé ljóst að afleiðingar atburðarins hafi haft mun meiri og varanlegri afleiðingar og áhrif á líf kæranda en ætla mátti í upphafi.

Þess er krafist að litið verði á málið heildstætt og með það fyrir augum að kærandi hafi reynt að harka af sér lengi vel í þeirri von að afleiðingar atviksins myndu líða hjá. En nú sé ljóst að kærandi muni líklega þurfa að glíma við afleiðingar atburðarins það sem eftir sé og því fráleitt að miða við að atvikið hafi verið fyrnt þann X eða fjórum árum eftir atvikið. Því sé krafist að fyrning miðist við fæðingu seinna barns kæranda eða þann X enda hafi það verið í kjölfar þess sem kærandi hafi gert sér grein fyrir því hversu varanlegar og alvarlegar afleiðingar hún hafi hlotið af sjúklingatryggingaratvikinu. Bótaréttur hennar ætti því ekki að fyrnast fyrr en þann X.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt að málið sé sérstakt þar sem afleiðingar hafi komið fram strax enda hafi kærandi fundið strax fyrir miklum sársauka við keisaraskurðinn. Jafnvel þótt kærandi hafi strax fundið fyrir sársauka þá hafi afleiðingarnar ekki komið fram fyrr en töluvert síðar. Bent er á að mikill hluti afleiðinga og tjóns kæranda séu andlegir erfiðleikar sem hún hafi glímt við í kjölfar atviksins en erfitt sé að meta andlegt tjón um leið og atvik eigi sér stað. Eðlilega hafi kærandi upplifað ýmsar tilfinninga- og hormónasveiflur sem tengist fyrsta barnburði og því hafi verið erfitt fyrir hana að gera sér grein fyrir varanlegu andlegu tjóni fyrr en töluvert eftir barnsburðinn. Það hafi ekki verið fyrr en hún hafi átt seinna barn sitt þann X sem komið hafi í ljós að um varanlegar afleiðingar og tjón hafi verið að ræða.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar hafi verið miðað við að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X enda hafi hún gengist undir keisaraskurð þann dag sem varði atvikið. Vísað er til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem varði fyrningu mála. Í framkvæmd hafi verið litið svo á, út frá skýru orðalagi, að leggja beri þann skilning í ákvæðið að krafa fyrnist fjórum árum eftir að tjónþola megi vera tjón sitt ljóst. Inntak ákvæðisins hafi skýrst heldur á þessu ári með dómum Héraðsdóms Reykjavíkur frá 29. janúar 2016 (E-2482/2015) og frá 23. mars 2016 (E-3921/2015). Bæði málin varði fyrningu samkvæmt 19. gr. laganna, en mál E-2482/2015 varði einmitt fyrningu samkvæmt 1. mgr. 19. gr. þar sem fjögur ár liðu frá því aðila mátti vera ljóst um tjón sitt þar til umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands.

Tekið er fram að kærandi hafi orðið fyrir því að undirgangast keisaraskurð þar sem deyfingu hafi verið ábótavant. Málið sé sérstakt þar sem afleiðingar hafi komið strax fram enda hafi verið sótt um á þeim grundvelli að kærandi hefði fundið verulega til við keisaraskurðinn. Samkvæmt því sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi kærandi komið á fæðingardeild Landspítalans þann X gengin 39 vikur og fjóra daga en þá hafi legvatn verið farið og samdrættir á tveggja mínútna fresti. Vegna lítils framgangs fæðingar hafi meðganga verið enduð með keisaraskurði þann X.

Í greinargerð kæranda til Embættis landlæknis sé lýsing hennar á því af hverju hún telji deyfingu hafa verið ábótavant en deyfing hafi verið með svokölluðum utanbastslegg sem bætt hafi verið á eftir þörfum. Kærandi muni hafa fundið fyrir því þegar farið hafi verið í gegnum lífhimnu og henni hafi því verið gefið Fentanyl í æð og ógleðilyf. Í raun staðfesti viðstaddir meðferðaraðilar að kærandi hafi haft tilfinningu fyrir aðgerðinni þegar farið hafi verið í gegnum lífhimnu. Ekki sé því ágreiningur um þau atvik en fram komi að talsvert beri í milli varðandi upplifun kæranda og þeirra meðferðaraðila sem viðstaddir voru.

Þá segir að umsóknin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann X. Um sé að ræða sársauka og slæma upplifun við fæðingu með keisaraskurði. Því verði að leggja þann skilning til grundvallar að tjónið hafi komið fram strax, þrátt fyrir að umfang þess kunni að hafa verið ljóst einhverju síðar, enda sé það ekki forsenda upphafs fyrningar heldur hitt, að kæranda sé ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni/sjúklingatryggingaratviki. 

Loks er tekið fram að samkvæmt fylgigögnum tilkynningar, meðal annars greinargerð kæranda, verði ráðið að hún hafi strax upplifðað afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins. Svo sem fram sé komið þurfi umfang tjóns ekki að liggja ljóst fyrir svo fyrning hefjist eftir 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Atvikið sé því fyrnt þar sem meira en fjögur ár liðu frá því atvikið átti sér stað þar til það var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á því að atvik varðaði óþægilega upplifun vegna ónógrar deyfingar í fæðingu, sem hafi endað með bráðakeisaraskurði. Um sé að ræða einstakan atburð, skýrt afmarkaðan í tíma, byggðan á upplifun sársauka og áfalls og verði að leggja til grundvallar að afleiðingarnar hafi komið fram þá þegar. Vísað er til þess að nálgun dómstóla og nefndarinnar sé að tjón þurfi hvorki að vera að öllu leyti fram komið né umfang þess víst en fyrningarfrestur hefjist alla jafna við tjónsatburðinn sjálfan. Því megi leiða líkur að því að kæranda hafi mátt vera ljóst að um tjónsatburð og hugsanlegt sjúklingatryggingaratvik hafi verið að ræða, hafi deyfingu verið svo áfátt að hún hafi orðið fyrir áfalli og upplifað óbærilega verki við keisaraskurðinn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst þann X tilkynning kæranda um ónóga deyfingu við framkvæmd keisaraskurðar á Landspítala þann X.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á fæðingardeild Landspítalans þann X til að eignast fyrsta barn sitt. Vegna hægs framgangs fæðingar var ákveðið að gera keisaraskurð þann X. Kæranda var gefin deyfing með utanbastslegg en hún fann fyrir verk og ógleði þegar skorið var í gegnum lífhimnu. Það var meðhöndlað með verkjalyfi og ógleðilyfjum auk þess sem kæranda var boðin svæfing sem hún afþakkaði. Kærandi kveðst búa við verki í móðurlífi auk sálrænna afleiðinga af fæðingunni.

Til álita kemur frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Kærandi telur að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að fæðingu dóttur hennar þann X. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi verið tjón sitt ljóst strax þann dag en kærandi vill miða fyrningu við X þegar hún átti seinna barn sitt en þá hafi henni orðið ljóst hversu varanlegar og alvarlegar afleiðingar meints sjúklingatryggingaratburðar hafi verið.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er því ekki rétt að miða upphaf fyrningarfrests við X þegar meint sjúklingatryggingaratvik átti sér stað þar sem ekki verður talið að kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst þegar í stað. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún mátti vita af því að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Með hliðsjón af atvikum málsins telur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt að liðnum þremur mánuðum frá atburðinum. Miðast þau tímamörk við að almennt megi gera ráð fyrir að líðan mæðra, sem gengist hafa undir keisaraskurð, sé orðin góð að liðnum sex vikum frá aðgerð. Til að gera ráð fyrir eðlilegum undantekningum má telja sanngjarnt að tvöfalda þann tíma svo nemi þremur mánuðum. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann X þegar liðin voru fimm ár og rúmlega fjórir mánuðir frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir