Almannatryggingar

16.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 119/2016

Miðvikudaginn 16. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. mars 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2016 um þátttöku í kostnaði vegna leigubíla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2015, var fallist á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna ferða hans frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að hann gæti sótt þjónustu augnlæknis á Landspítala. Kærandi gekkst undir aðgerðir vegna gláku og samþykkt var þátttaka í kostnaði vegna flugs vegna ferða dagana X 2015 og X 2015. Með göngudeildarnótu C augnlæknis, dags. X, var einnig óskað eftir þátttöku í kostnaði vegna leigubíla umrædda daga vegna ferða kæranda á milli flugvallar, Landspítala og sjúkrahótels. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2016, var umsókn kæranda þar um synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið um að ræða ítrekaðar ferðir í skilningi reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2016, var óskað nánari upplýsinga frá kæranda ásamt afriti af hinni kærðu ákvörðun. Úrskurðarnefnd bárust umbeðnar upplýsingar og gögn með bréfi, dags. 31. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2016, var óskað eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. apríl 2016, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna leigubíla verði felld úr gildi og greiðsluþátttaka stofnunarinnar samþykkt.

Í kæru segir að kærandi hafi aðeins farið fram á endurgreiðslu kostnaðar vegna leigubíla þegar hann hafi farið á milli Landspítala, sjúkrahótels og augnlæknis á aðgerðardögum. Hann hafi farið á milli staða eineygður vegna umbúða og auk þess sé hann með slæma sjón á hinu auganu.

Kærandi hafi framvísað reikningum vegna framangreinds að fjárhæð 13.270 krónur en heildar kostnaður vegna leigubíla á árinu 2015 sé 28.500 krónur. Auk þess sé kostnaður vegna leigubíla þegar orðinn 7.000 krónur það sem af sé árinu 2016.

Þess sé eindregið vænst að tekið verði tillit til aðstæðna kæranda og aldurs þegar hann hafi verið að koma sér á milli staða á aðgerðardögum, enda séu þessar akstursferðir uppáskrifaðar af augnlækni sem hafi framkvæmt aðgerðirnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé búsettur á B og hafi verið til meðferðar í Reykjavík vegna illvígrar gláku. Hann hafi undirgengist aðgerðir á báðum augum. Vegna þessa hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna ítrekaðra langra ferða á milli B og Reykjavíkur á grundvelli 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Til viðbótar ofangreindu hafi kærandi óskað þátttöku í ferðakostnaði innan Reykjavíkur, þ.e. vegna ferða með leigubílum á milli Reykjavíkurflugvallar, Landspítala og sjúkrahótels og augnlæknastofu. Umsókn þar um hafi verið synjað með vísan til 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004 þar sem eftirfarandi komi fram:

„Þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúklings vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. endurgreiða [Sjúkratryggingar Íslands] ¾ hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúklings og meðferðarstaðar samkvæmt framlögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni. Sé eigin bifreið notuð í slíkum tilvikum endurgreiða [Sjúkratryggingar Íslands] 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. [31,34] á ekinn km.“

Með þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði vegna langra ferða kæranda, samkvæmt 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar, á milli B og Reykjavíkur sé búið að gera hann eins settan og sjúkratryggðan einstakling sem búi á höfuðborgarsvæðinu. Til þess að eiga í framhaldinu rétt á þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í stuttum ítrekuðum ferðum samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar þurfi sjúkratryggður meðal annars að vera með ítrekaðar ferðir. Innanbæjarferðir kæranda samkvæmt handskrifuðu yfirliti hans séu ein ferð í X 2015, fjórar ferðir í X 2015, tvær ferðir í X 2015 og ein ferð í X 2015.

Sjúkratryggingar Íslands telji ferðir kæranda vera það stopular að þær geti ekki fallið undir hugtakið ítrekaðar ferðir í skilningi 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Það sé óháð því hvort kærandi hafi einungis sótt um endurgreiðslu á tveimur ferðum í X og tveimur ferðum í X þegar aðstæður hans hafi verið verstar. Stofnunin hafi um árabil haft þá verklagsreglu að nauðsynlegar stuttar ítrekaðar ferðir sjúkratryggðra þurfi að ná að minnsta kosti tíu ferðum á tveimur mánuðum eða styttra tímabili. Innanbæjarferðir kæranda hafi ekki náð þessari ferðatíðni. Verklagsreglan sé einkum miðuð við að undir hana geti fallið til dæmis ítrekaðar ferðir vegna krabbameinsmeðferðar, blóðskilunarmeðferðar og meðferðar vegna alvarlegrar sýkingar. Í ljósi þessa hafi verið synjað þátttöku í greiðslu ferðakostnaðar kæranda vegna ítrekaðra ferða innan Reykjavíkur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði kæranda vegna leigubíla.

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar er ráðherra heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi er reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um langar ferðir. Í 1. til 3. mgr. ákvæðisins segir meðal annars svo:

„Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] tekur þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. […]

Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. […]

Tryggingastofnun ríkisins endurgreiðir 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð eða sé eigin bifreið notuð 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 17,20 á ekinn km. […]

Í 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um stuttar og ítrekaðar ferðir þar sem segir:

„Þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúklings vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúklings og meðferðarstaðar samkvæmt framlögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúklingur ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni. […]“

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands þátttöku í kostnaði vegna tveggja flugferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að gangast undir aðgerðir vegna gláku hjá augnlækni á Landspítala. Ferðirnar voru farnar X 2015 og X 2015. Greiðsluþátttaka var samþykkt á grundvelli 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, en þar segir meðal annars að stofnunin taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða meðal annars alvarlega augnsjúkdóma. Hins vegar synjaðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna leigubíla sem hann tók til að komast á milli flugvallar, Landspítala og sjúkrahótels í Reykjavík nefnda daga á þeirri forsendu að ekki væri um ítrekaðar ferðir að ræða í skilningi reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í greinargerð stofnunarinnar segir nánar tiltekið að synjunin byggi á framangreindri 1. málsl. 3. gr. reglugerðarinnar. Stofnunin komst að niðurstöðu um að ferðir kæranda væru of stopular til þess að geta talist ítrekaðar í skilningi þess ákvæðis og fram kemur að það hafi verið verklagsregla hjá stofnuninni um árabil að nauðsynlegar, stuttar og ítrekaðar ferðir sjúkratryggðs einstaklings þurfi að ná að minnsta kosti tíu ferðum á tveimur mánuðum eða styttra tímabili.  

Eins og áður hefur komið fram voru ferðir kæranda til augnlæknis í Reykjavík samþykktar á grundvelli 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, en samkvæmt því ákvæði er greiðsluþátttaka samþykkt þegar um er að ræða ítrekaðar ferðir vegna alvarlegra augnsjúkdóma meðal annars. Þar sem almenn heimild til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna langra ferða er takmörkuð við tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr reglugerðarinnar, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að með ítrekuðum ferðum í skilningi 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar sé átt við þrjár eða fleiri ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili. Það er einnig í samræmi við túlkun Sjúkratrygginga Íslands á ákvæðinu samkvæmt upplýsingum frá stofnuninni. Hins vegar hefur stofnunin skýrt orðasambandið ítrekaðar ferðir samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar þannig að ferðir einstaklings þurfi að ná að minnsta kosti tíu ferðum á tveimur mánuðum eða styttra tímabili. Úrskurðarnefndin fellst ekki á framangreinda túlkun stofnunarinnar á ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar. Úrskurðarnefndin telur að skýra beri orðasambandið ítrekaðar ferðir samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar til samræmis við hvernig ákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar hefur verið skýrt. Að mati nefndarinnar teljast því þrjár ferðir eða fleiri á tólf mánaða tímabili ítrekaðar ferðir í skilningi 3. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt upplýsingum frá kæranda fór hann fleiri en tvær stuttar ferðir á tólf mánaða tímabili. Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna leigubíla af þeirri ástæðu að skilyrðið um ítrekaðar ferðir í skilningi 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004 hafi ekki verið uppfyllt. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og vísa málinu aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýs mats á því hvort skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 871/2004 séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna leigubíla er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna leigubíla er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir