Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 118/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. mars 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við íþróttaiðkun X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi lenti illa eftir [...] og hlaut meiðsli á [...] hné. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. mars 2017. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. apríl 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með tölvupósti lögmanns kæranda 25. ágúst 2017 barst úrskurðarnefnd matsgerð C læknis, dags. 28. júlí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2017, var matsgerðin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga slyssins X verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið þegar kærandi hafi verið að [...]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] lent illa [...] og slasast við það á [...] hné. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Kærandi telur að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af Sjúkratryggingum Íslands. Eftir slysið hafi hnéskel kæranda farið úr lið hliðlægt en læknir á staðnum kippt hnéskelinni aftur í liðinn. Þá hafi kærandi leitað til slysadeildar Landspítala þar sem í ljós hafi komið bólgur í [...] hnélið og hún því verið send í röntgenmyndatöku. Í þeirri myndatöku hafi kærandi aftur farið úr lið og henni jafnskjótt verið kippt í liðinn. Kærandi hafi verið sett í gifs, fengið verkjalyfjum ávísað og beiðni í sjúkraþjálfun.

Kærandi hafi verið til meðferðar hjá D bæklunarlækni vegna stífleika og lítillar virkni í fremri lærvöðva. Í lækniskomu X hafi hún verið send í segulómskoðun af [...] hné sem hafi sýnt beinmar, mikinn vökva í hnjáliðum og áverka á liðbandsfestingum. Kærandi hafi fengið hnéspelku og almennar ráðleggingar um æfingar fyrir vökva og liðleika í hné. Jafnframt hafi kærandi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna einkenna sinna eftir slysið.

Hvað fyrra heilsufar kæranda varði hafi hún verið mynduð á [...] fótlegg og [...] hné á árinu X og myndirnar sýnt „Osgood Schladder“ breytingar. Kærandi telji að þau einkenni hafi hjaðnað með aldrinum og hún ekki lengur fundið fyrir þeim fyrir slysið í X.

Kærandi sé í háskólanámi í [...] en starfi samhliða því sem [...] á veturna og [...] á sumrin. Kærandi finni fyrir óþægindum við álag á [...] hné við að hlaupa og skokka og við setbeygjur. Hún hafi óþægindi undir hnéskel og framanvert í liðbilum. Hún þurfi yfirleitt að nota hlífðarspelku við allt álag og eigi erfitt með að stunda [...]. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif á daglegt líf og lífsgæði kæranda.

Með matsgerð E læknis hafi kærandi verið metin með 5% varanlega læknisfræðilega örorku og byggi hin kærða ákvörðun á því mati en sú niðurstaða E hafi byggt á sjúkdómsgreiningunni S83.0. Við mat á orsakasamhengi hafi verið lagt til grundvallar „Osgood Schladder“ breytingar á […] hné sem staðfestar hafi verið með röntgenmyndatöku á árinu X en þó hafi verið talið að öll núverandi einkenni mætti rekja til slysaatburðarins X. Í niðurstöðu matsins segi: „Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eðlilega hreyfiferla í báðum hnjám en um er að ræða eftirstöðvar liðhlaups í hnéskel sem valdið hefur rofi í vefjum sem virðast hafa gróið og beinmari í hnélið. Það er rýrnun á [...] fjórhöfðavöðva en ágætir hreyfiferlar. Viss hætta er á að liðhlaupið geti endurtekið sig vegna veikleika og ekki hægt að útiloka að gera megi ráð fyrir snemmkomnum slitbreytingum í hnénu. Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar liður VII.B.b.4, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.

Kærandi telji niðurstöðu matsgerðar E læknis vera ranga þar sem læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir í dag. Kærandi telji að E hafi ekki tekið nógu mikið tillit til langvarandi álagstengdra óþæginda, minni stöðugleika í hnéskel og líklegra breytinga í framtíðinni, eins og slitbreytinga í hné. Þá hafi hann ekki tekið tillit til vöðvarýrnunar og skertrar hreyfingar í hné við heimfærslu í miskatöflur örorkunefndar. Vegna einkenna eftir slysið sé kærandi enn í meðferð hjá sjúkraþjálfara.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið hafi átt sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hafi verið sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laganna. Stofnunin byggi ákvörðun á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola, og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi verið farið eftir ákvæði 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutap metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 5% (fimm af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem E, læknir, CIME MBA, sérfr. í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni stofnunarinnar. 

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X þegar hún hafi verið [...]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hún hafi lent illa úr [...] og fengið skyndilega verk í [...] hné. Hnéskelin muni hafa farið úr lið hliðlægt en læknir á staðnum sett hana aftur í liðinn. Hún hafi í kjölfarið leitað til slysa- og bráðadeildar Landspítalans. Röntgenmynd hafi ekki sýnt merki um beináverka. Sjúkdómsgreining hafi verið lateral subluxation á […]hnéskel og hún fengið gifsumbúðir á hnéð. Kærandi hafi farið í eftirlit hjá bæklunarskurðlækni X. Við skoðun hafi gifsumbúðir verið fjarlægðar og skráð að hnéskel væri stöðug en engin virkni í fjórhöfðavöðva. Hún hafi fengið hnéspelku með stuðningi utanvert við hnéskel. Kæranda hafi verið vísað í sjúkraþjálfun og framkvæmd segulómrannsókn X. Niðurstöður rannsóknar hafi sýnt mikið beinmar antero lateralt í laterala femur condylnum og á patella ásamt vökva í hnjáliðnum. Þá hafi verið greinilegur áverki á patella retinaculum. Í framhaldinu hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun. Samkvæmt gögnum málsins hafi hvorki verið um að ræða frekari læknismeðferð né endurhæfingartilraunir.

Aðspurð um einkenni vegna slyssins hafi kærandi lýst óþægindum við álag á [...] hné, sérstaklega við að hlaupa og skokka og við setbeygjur. Hún hafi lýst því að hún hefði óþægindi undir hnéskel og framanvert á liðbilum. Hún hafi yfirleitt notað hlífðarspelku við allt álag og ætti orðið erfitt með að stunda [...] en gæti stundað líkamsrækt.

Við skoðun matslæknis hafi eftirfarandi komið fram: „Um er að ræða unga konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Hún gengur óhölt. Líkamsstaða telst innan eðlilega marka. Það er ör utanvert á [...] og innanvert á [...] en ágætar hreyfingar í báðum [...] án óþæginda. Það er eðlileg skoðun á hálsi og baki. [Kærandi]  gengur á tám og hælum og sest á hækur sér. Það er væg rýrnun á [...]i fjórhöfðavöðva. Hreyfiferlar í báðum hnjám eðlilegir og [...] hné stöðugt átöku. [...] hnéskel er vel hreyfanleg og það eru retro patellar eymsli og eymsli framanvert í innanverðu liðbili. Taugaskoðun í ganglimum telst eðlileg.“.

Matslæknir hafi talið ljóst að kærandi hafi við slysið hlotið áverka sem enn í dag valdi henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Við mat á orsakasamhengi hafi matslæknir lagt til grundvallar að kærandi hafi haft fyrri sögu um Osgood-Schlatter breytingar í [...] hné sem staðfestar hafi verið með röntgenmynd á árinu X, en þau einkenni hafi virst hafa hjaðnað með aldrinum. Við slysið hafi kærandi fengið liðhlaup í [...] hnéskel sem hafi verið komið í liðinn og hún síðan meðhöndluð með spelku og sjúkraþjálfun. Segulómrannsókn hafi staðfest rof í retinaculum patellae og beinmar á antero laterala liðfleti femur condylsins og í patella. Matslæknir hafi talið öll núverandi óþægindi kæranda í [...] hné að rekja til afleiðinga slyssins.

Matslæknir hafi lagt til grundvallar að um hafi verið að ræða eðlilega hreyfiferla í báðum hnjám. Kærandi hafi verið með eftirstöðvar liðhlaups í hnéskel sem hafi valdið rofi á vefjum sem hafi virst hafa gróið og beinmari í hnélið. Það hafi verið rýrnun á [...]  fjórhöfðavöðva en ágætir hreyfiferlar. Læknirinn hafi tekið fram að viss hætta væri á endurtekningu liðhlaups vegna veikleika og að ekki væri hægt að útiloka að gera mætti ráð fyrir snemmkomnum slitbreytingum í hnénu. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006), lið VII.B.b.4, og örorka ákveðin 5%. Varðandi umfjöllun um atvik málsins og rökstuðning niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin hafi verið byggð á. 

Hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á tillögu E læknis, CIME MBA, sérfr. í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en læknirinn hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan stofnunarinnar og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat E sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans hafi verið rangt.

Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við íþróttaiðkun X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 5%.

Í læknabréfi F og G, dags. X, vegna slyssins segir meðal annars:

„A er [...] þegar hún lendir illa úr [...] og fær skyndilegan verk í [...] hné. Hnéskelin fer úr lið hliðlægt og er læknir á staðnum sem kippir hnéskelinni í lið.“

Niðurstaða skoðunar á slysdegi var væg bólga í [...] hnélið. Kærandi fór aftur úr lið við röntgenmyndatöku og var kippt í liðinn. Þá fékk hún gifs og áætlaður gifstími var fjórar vikur.

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 15. október 2016, segir svo um skoðun á kæranda 20. september 2016:

„Um er að ræða unga konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Hún gengur óhölt. Líkamsstaða telst innan eðlilegra marka. Það er ör utanvert á [...] og innanvert á [...] en ágætar hreyfingar í báðum olnbogum án óþæginda. Það er eðlileg skoðun á hálsi og baki. Harpa gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér. Það er væg rýrnun á [...] fjórhöfðavöðva. Hreyfiferlar í báðum hnjám eðlilegir og [...] hné stöðugt átöku. [...] hnéskel er vel hreyfanleg og það eru retro patellar eymsli og eymsli framanvert í innanverðu liðbili. Taugaskoðun í ganglimum telst eðlileg.“

Niðurstaða matsins var 5% varanleg læknisfræðileg örorka og um forsendur þess segir:

„Að mati undirritaðs má ljóst vera að [kærandi] hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda henni óþægindum og líkamlegri færniskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hennar.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur fyrri sögu um osgood schladder breytingar í [...] hné sem staðfestar voru með röntgenmynd árið X, þau einkenni virðast hafa hjaðnað með aldrinum. Við slys það sem hér er fjallað um fær hún liðhlaup á [...] hnéskel sem komið var í liðinn og hún síðan meðhöndluð með spelku og sjúkraþjálfun. Segulómrannsókn staðfesti rof í rectinaculum en patella og beinmar á antero laterala liðfleti femur condylsins og á patella. Matsmaður telur öll núverandi óþægindi hennar í [...] hné verða rakin til afleiðinga slysatburðar þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eðlilega hreyfiferla í báðum hnjám en um er að ræða eftirstöðvar liðhlaups í hnéskel sem valdið hefur rofi á vefjum sem virðast hafa gróið og beinmari í hnélið. Það er rýrnun á [...] fjórhöfðavöðva en ágætir hreyfiferlar. Viss hætta er á að liðhlaupið geti endurtekið sig vegna veikleika og ekki er hægt að útiloka að gera megi ráð fyrir snemmkomnum slitbreytingum í hnénu. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VII.B.b.4. telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Undir rekstri málsins fyrir úrskurðarnefndinni lagði kærandi fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 28. ágúst 2017, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 24. júlí 2017 segir svo í matsgerðinni:

„[Kærandi] gefur upp að hún sé X cm á hæð og X kg að þyngd og rétthent og réttfætt. Hún kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hún er óhölt. Staða hnjáa er eðlileg. Göngulag er eðlilegt. Hægra læri mælist 51,5 cm, mælt 20 cm ofan við innra liðbil en vinstra 50 cm. Við skoðun á [...] hné eru hreyfiferlar eðlilegir. Hnéð er stöðugt. Það er aðeins vökvi í liðnum. Hún er hvellaum við alla þreifingu á hnéskel, sérstaklega að þrýsta hnéskel út á við. Æða- og taugaskoðun er eðlileg.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 7% með vísan til liðar VII.B.b.4. í miskatöflum örorkunefndar. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„[Kærandi] er áður frísk þegar hún verður fyrir áverka á [...] hné í [...] þann X. Hún fer úr hnéskeljarlið. Röntgenmyndir sýna ekki merki um brot. Hún er gipsmeðhöndluð og spelkumeðhöndluð. Hún er skoðuð af bæklunarsérfræðingi og send í meðferð til sjúkraþjálfara þar sem hún var um tíma í meðferð en einnig hjá einkaþjálfara. Hún er í dag með einkenni frá hnénu sem benda til brjóskskemmda og við skoðun með aðeins vökva og talsverð eymsli í kringum hnéskel og við þrýsting á hnéskel út á við og niður á við. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hennar einkenni sem verði að teljast varanleg. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku (miska) er lagt til grundvallar brjóskáverkar í hné eftir liðhlaup hnéskeljar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...] þegar hún lenti illa [...] og slasaðist við það á [...] hné. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. 15. október 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera rof á vefjum sem virðist hafa gróið og beinmar við hnélið. Í matsgerð C læknis, dags. 28. júlí 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera brjóskáverkar í hné eftir liðhlaup hnéskeljar.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og b-liður undir staflið B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Í töflu VII.B.b.4. er fjallað um ýmsar afleiðingar eftir áverka á hné og fótlegg. Í hinni kærðu ákvörðun um 5% örorku er niðurstaða miðuð við þennan lið en án nánari tilvísunar til undirliða hans sem eru all margir. Úrskurðarnefnd telur að ætla megi að C hafi haft hliðsjón af undirlið VII.B.b.4.6. í mati sínu en samkvæmt þeim lið leiðir brjóskáverki í hné með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Taldi C hæfilegt mat vera 7%. Þótt brjóskskemmdum hafi ekki verið lýst við segulómun X telur úrskurðarnefnd þennan undirlið best til þess fallinn að lýsa þeim einkennum sem kærandi býr við. Þar sem kærandi hefur eymsli í hné og væga rýrnun á fjórhöfðavöðva en ekki hreyfiskerðingu telur úrskurðarnefnd varanlega læknisfræðilega örorku hæfilega metna 5% samkvæmt lið VII.B.b.4.6. Ekki kemur fram í málsgögnum að kærandi hafi orðið fyrir síendurteknum liðhlaupum á hnéskel þannig að sá undirliður á ekki við í tilfelli kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir