Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 108/2017

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 6. mars 2017, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. apríl 2017 til 31. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2017. Með bréfi, dags. 21. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. apríl 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fallist verði á að hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í slysi á árinu 2011. Við það hafi hægri öxl brotnað og gróið vitlaust saman. Skekkja hafi verið meira en 40%, snúin. Stuttu síðar hafi komið bakverkir. Skoðun hafi leitt í ljós lausa hryggjarliði, sem ýti á mænu og geri það að verkum að miklir verkir leiði niður, aðallega í hægri fót. Myndataka, sem hafi farið fram í Röntgen Domus Medica, hafi sýnt mikið slit í baki og lausa hryggjarliði.

Kærandi hafi reglulega farið í sjúkraþjálfun sem hafi gert takmarkað gagn. Verkir hafi ekki minnkað við það.

Kærandi hafi byrjað að vera skökk vegna skertrar hreyfigetu. Til dæmis geti hún ekki lyft hægri hendi við haus, bæði fram og á hlið. Með æfingum þurfi hún alltaf að hvíla sig vegna verkja, sem leiði upp í haus. Hún eigi erfitt með daglegt amstur, til dæmis að þvo sér, hengja upp, taka upp hluti og almenn heimilisstörf. Hún geti ekki lyft neinu þungu og þurfi aðstoð við innkaup fyrir heimilið.

Kærandi sé með stöðuga verki í öxlum, herðablöðum, baki og fótum (stoðkerfisverki), með mikilli stífni sem leiði til mikilla höfuðverkja og einbeitingarskorts. Hún eigi erfitt með að sitja og standa of lengi og þurfi stöðugt að breyta um stöðu. Hún geti hvorki gengið of lengi né staðið kyrr lengi vegna verkja í fótum og mjóbaki. Vegna verkja eigi hún erfitt með svefn.

Kærandi treysti sér engan veginn til að fara út á vinnumarkað í þessu ástandi. Hún geti varla sinnt daglegum heimilisstörfum og sé með stöðuga verki um líkamann svo að hún verði fljótt uppgefin og þarfnist hvíldar. Ef hún þyrfti að fara út á vinnumarkað og til dæmis vinna hálft starf, myndi það fara mjög illa með líkamlega og andlega heilsu hennar. Hún myndi þá koma algjörlega uppgefin heim og alls ekki ná að sinna neinu öðru yfir daginn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við örorkumat sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hluta hans eða tíu stig í þeim andlega. Hins vegar nægi að umsækjandi fái sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 12. janúar 2017, læknisvottorð C, dags. 21. nóvember 2014, umsókn kæranda auk eldri gagna.

Í báðum fyrrnefndum læknisvottorðum hafi komið fram að kærandi hafi fallið [...] á hægri öxl í X 2011 og fengið upphandleggsbrot sem hafi gróið skakkt. Aðgerð tveimur árum síðar hafi ekki bætt ástandið. Veruleg hreyfiskerðing sé í hægri öxl vegna þessa. Einnig hafi verið lýst verkjum í öxl með leiðni út í herðablað og bak, hálshrygg og upp í höfuð.

Eftir umrætt slys hafi kærandi fundið fyrir verkjum í hægri síðu og mjóbaki. Hún hafi reynst vera með slitbreytingar í lendhrygg, með þónokkurri þrengingu að durasekknum. Aðgerð hafi ekki verið talin fýsileg að mati D bæklunarlæknis. Kærandi hafi fengið metinn örorkustyrk á grundvelli áðurnefnds læknisvottorðs, dags. 21. nóvember 2014, frá 1. desember 2014 til 31. mars 2017.

Í fyrrnefndu vottorði B læknis hafi komið fram að heilsufar kæranda væri í grófum dráttum óbreytt frá síðasta örorkumati frá 18. mars 2015.

Þar sem nýtt læknisvottorð hafi ekki gefið tilefni til breytinga frá fyrra örorkumati hafi ekki verið talið að skilyrði um hæsta örorkustig væru uppfyllt við örorkumat lífeyristrygginga 6. mars 2017. Kæranda hafi því verið metinn áframhaldandi örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. apríl 2017 til 31. mars 2020.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2017. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 12. janúar 2017, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar eftirfarandi: Lumbago with sciatica og Sequelae of fracture of arm. Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Í X 2011 féll hún [...] á hægri öxlina. Greint brot á efri hluta upphandleggs/collum chiturgicum. Meðhöndluð með fatla. Gréri skakkt. Gerð aðg. 2 árum seinna sem bætti heldur. Veruleg hreyfiskerðing í öxl e. þetta. Ennþá verkir í öxlinni og út í herðablaðið, bakið/hálshrygginn með leiðni upp í höfuð.

Eftir slysið fór hún einnig að finna til í hægri síðu og mjóbaki. Versnað smám saman og fylgdi verkjaleiðni niður í hægri ganglim, í lærið og niður í kálfa og dofi í tám.MRI rannsókn sýndi degenerativar breytingar í baki með spondylolisthesu L4-L5 með reactivum breytingum við spondylolysu linu bilat. Þó nokkur þrenging að durasekknum, en þó ekki spinal stenosa. Ekki sjást prolapsar. Bilat. sacralisering á L5. D, orthoped var fenginn til að meta bakið mtt skurðaðgerðar sem ekki þótti fýsileg. Bakverkir trufla svefn og flestar athafnir daglegs lífs.“

Um skoðun á kæranda 12. janúar 2017 segir í vottorðinu:

„Um er að ræaða X ára gamla konu og svarar útlit til aldurs. Hún gefur góða sögu. Skoðun mtt helstu líffærakerfa er neg.Stoðkerfi: Veruleg hreyfiskerðing í hæ. öxl. Getur abducerað í 90° og litlu meira við flectio. Hún er stirð í baki og með skerta hreyfigetu. Hún er með dextroconvex scoliosu og verulegan stirðleika í hæ. paravertebral vöðvum og þar þreifieymsli.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá 7. desember 2011. Hugsanlegt var talið að færni ykist með læknismeðferð hvað bakið snerti en þó sagt vafasamt að færni ykist með tímanum. Tekið var fram að ástand kæranda hefði heldur versnað og vinnugeta ekki aukist frá fyrra mati.

Fyrir liggur að kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með örorkumati, dags. 18. mars 2015, að undangengnu mati samkvæmt örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á nýjan leik með umsókn, dags. 10. janúar 2017. Kærandi gekkst ekki undir nýja skoðun með hliðsjón af örorkustaðli í kjölfar þeirrar umsóknar en henni var synjað með vísan til þess að samkvæmt vottorði læknis, dags. 12. janúar 2017, væri ástand kæranda í grófum dráttum óbreytt frá fyrra örorkumati.   

Í gögnum málsins liggur fyrir skýrsla skoðunarlæknis sem fyrra örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins byggði niðurstöðu sína meðal annars á. Skýrslan er dagsett 23. janúar 2014 en samkvæmt móttökustimpli barst hún stofnuninni 6. mars 2015. Að þessu virtu liggur fyrir að tæplega þrjú ár voru liðin frá því að kærandi var skoðuð með hliðsjón af örorkustaðli þar til hún sótti um örorkulífeyri á nýjan leik með umsókn, dags. 10. janúar 2017. Í skýrslunni kemur fram að kærandi fékk 9 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar samkvæmt örorkustaðli en andleg færni hennar var ekki metin samkvæmt staðlinum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, bæði með hliðsjón af því að langur tími er liðinn frá því að skoðun samkvæmt örorkustaðli fór fram í tilviki kæranda og upplýsingum í framangreindu vottorði B læknis um að ástand hennar hafi fremur versnað frá síðasta örorkumati, að rétt sé að hún gangist undir nýtt mat hjá skoðunarlækni samkvæmt örorkustaðli. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. mars 2017, um synjun örorkulífeyris og tengdra greiðslna úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir