Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 101/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 30. janúar 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. janúar 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fjórtán ferða sem kærandi hefur þegar farið frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu læknis á Landspítalann í Fossvogi. Í umsókninni kom fram að kærandi ætti eftir að fara í eitt skipti til viðbótar og jafnvel oftar. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 30. janúar 2017, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna tveggja ferða. Í bréfinu var tekið fram að einungis væri heimilt að samþykkja tvær ferðir á tólf mánaða tímabili, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Þá segir að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili greiðsluþátttöku vegna ítrekaðra ferða, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2017. Með bréfi, dags. 21. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. apríl 2017, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af gögnum málsins að hann óski eftir að samþykkt verði greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna allra ferðanna.

Í kæru segir að kærandi hafi þann X 2016 slasast á hendi þegar hann hafi verið staddur í Reykjavík. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild í Fossvogi. Hann hafi misst framan af löngutöng vinstri handar, slitið litlafingur úr liði og brákað baugfingur. Gert hafi verið að sárum hans, en til að bjarga því sem eftir var af löngutöng hafi hann þurft Zink meðferð. Hún sé eingöngu framkvæmd á bæklunardeild Landspítalans í Fossvogi. Það hafi þýtt endurteknar ferðir frá heimili hans á sjúkrahúsið og heim aftur.

Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt tvær ferðir á ári vegna þessa. Við það geti kærandi ekki unað þar sem hann hafi farið í átján staðfestar ferðir til Reykjavíkur og til baka. Búast megi við að heildarfjöldi ferða verði um það bil þrjátíu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. sama ákvæðis sé að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða, sé um að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegri tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og sé stofnuninni því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt, sbr. til dæmis rökstuðning úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 5/2013. Framkvæmd ákvæðisins hafi verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ítrekaðra ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu læknis á Landspítalanum í Fossvogi.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það liggur fyrir í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu þátttöku í kostnaði kæranda vegna tveggja ferða hans frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu á Landspítalanum í Fossvogi eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá telur stofnunin undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 13. janúar 2017, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Amputerar dig 3 vi hendi distalt X.2016.“

Samkvæmt umsókninni er sjúkdómgreining kæranda: Opið sár á fingri/-um með skaða á nögl og Traumatic amputation of other single finger (complete)(partial).

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi missti framan af fingri og hefur farið ítrekaðar ferðir í meðferð á Landspítalanum í Fossvogi vegna þessa. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að afleiðingum vegna fingurmissis kæranda verði ekki jafnað við þau alvarlegu tilvik sem nefnd eru í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þegar af þeirri ástæðu er fallist á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Með hliðsjón af framangreindu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. janúar 2017, á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir