Almannatryggingar

17.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 472/2016

Miðvikudaginn 17. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. desember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X 2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína [...]. Slysið átti sér stað X 2015 og var það tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 28. september 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2016. Með bréfi, dags. 9. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn frá kæranda voru móttekin hjá úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2016 og voru þau kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 5. janúar 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins, sem átti sér stað X 2015, verði endurskoðuð.

Í kæru segir að X 2015 hafi kærandi, sem sé [...]. Þegar hann hafi gengið niður […] hafi hann fallið niður um gat/op. Þegar slysið átti sér stað hafi kærandi borið [...] sem hafi vegið um 20-30 kg. Vinstri fótur hans hafi farið í gegnum gatið en hægri fótur hafi beyglast undir hann og skollið á […]. Eftir fallið hafi kærandi verið með mikinn verk í vinstra hné og þurft að draga sig í hlé á meðan aðrir [...] luku verkefninu.

Kærandi hafi leitað á heilsugæslu D daginn eftir slysið. Hann hafi byrjað að finna fyrir slæmum verk í vinstri mjöðm um nóttina. Kærandi hafi haltrað við gang og verið með stóra rispu á vinstra læri og verk í hægri ökkla. Hann hafi leitað aftur á heilsugæsluna X 2015, eða viku eftir slysið, og verið þá með verki í vinstri fótlegg, hné og mjöðm og í hægra hné og hægri ökkla. Við skoðun hafi verið verulegt mar og bólga yfir vinstra hné og læri. Þá hafi kærandi verið verkjaður í vinstri mjöðm og greindur með tognun í hægri ökkla. Kærandi hafi svo ítrekað leitað á heilsugæsluna næstu mánuði vegna áverka sinna.

Þann X 2015 hafi kærandi verið sendur í segulómskoðun af vinstra hné en hún komið eðlilega út. Hann hafi verið óvinnufær lengi eftir slysið en þurft vegna aðstæðna sinna að byrja að vinna X 2015 þótt hann teldi sig ekki vinnufæran. Þann X 2015 hafi hann til dæmis leitað á heilsugæsluna og lýst algerlega breyttu ástandi í hnjám, smellum og verkjum. Einnig hafi hann lýst stundum verkjum í vinstri mjaðmarlið og þreytu þar. Kærandi hafi farið til E bæklunarlæknis X 2015. Hann hafi þá lýst þreytuverkjum í hnénu og lærinu. E hafi greint kæranda með eftirstöðvar mars og tognunar og ráðlagt sjúkraþjálfun. Þar sem sjúkraþjálfarinn í heimabæ kæranda hafi verið í fríi á þessum tíma hafi ekki getað orðið af slíkri þjálfun. Kærandi hafi þó fengið ráðleggingar um æfingar frá sjúkraþjálfara og notkun teygjusokks.

Við viðtal hjá lækni á heilsugæslunni X 2016 hafi staðan hjá kæranda verið þannig að hann hafi enn fundið fyrir verkjum á hverjum degi en mismiklum. Verkirnir hafi þá verið í vinstri fæti og mjaðmarlið sem og í hægra hné. Þá hafi vöðvar rýrnað mikið. Kærandi hafi jafnframt lýst miklum áhrifum á líf sitt, bæði í leik og starfi. Auk þess hafi verkirnir haft áhrif á svefn. Hann hafi átt mjög erfitt með að sofna á hliðinni og stundum vaknað vegna verkja. Loks hafi eftirstöðvar slyssins heft hann í mjög mörgu sem hann hafi haft gaman af og langað að gera. Sumu hafi hann þurft að hætta, breyta eða fyndi fyrir meiri erfiðleikum við að stunda.

Kærandi og tryggingafélag hans hafi leitað sameiginlega mats tveggja hlutlausra matsmanna, þeirra F læknis og G hrl., á afleiðingum slyssins á heilsufar kæranda. Á matsfundi 12. apríl 2016 hafi kærandi lýst viðvarandi eymslum í vinstra hné, bæði undir hnéskel og fyrir neðan hana. Auk þess eymslum við sperrileggshöfuð og að það hefði komið fyrir að hnéliðurinn hefði svikið hann. Eymslin hafi komið við að kúpla [bíl] og hann væri þreyttur í hnéliðnum eftir vinnudag. Eymslin hafi líka komið til við venjulega göngu en oftar þegar hann gengi í stiga og upp brekku, þegar hann stæði upp úr hækjustöðu svo og við hjólreiðar og almennt [sport]. Þá hafi hann átt erfitt með að sitja lengi í bifreið og þurft reglubundið að stoppa og stíga út til að rétta úr hnéliðnum. Um hægra hné hafi kærandi lýst því að hann hafi átt erfitt með að liggja á því vegna eymsla í kringum hægri hnéskel. Þá hafi hann lýst eymslum framanvert á báðum mjaðmasvæðum, meira vinstra megin. Loks hafi hann stundum fundið smelli í hægri ökklalið og stundum eymsli. Við skoðun læknisins á matsfundi hafi meðal annars komið í ljós eymsli í vinstra hné þegar kærandi hafi sest á hækjur sér. Þegar hann hafi stigið upp úr hækjustöðu hafi hann stigið vægar í vinstri fót en þann hægri og það hafi brakað í hnénu. Við að ganga í hækjustöðu hafi tekið í fyrir neðan hnéskel. Þá hafi komið fram eymsli undan hnéskeljum við „Clevelandspróf“, minna hægra megin en vinstra.

Matsgerð hafi legið fyrir 23. maí 2016. Þar hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að afleiðingar slyssins hafi aðallega falist í óþægindum frá vinstra hné sem og einkennum frá mjöðmum og hægra hné. Einkenni frá hægri ökkla hafi ekki verið tekin til mats á miska. Varanlegur miski tjónþola hafi verið metinn 7 stig. Kærandi telji afleiðingar slyssins vanmetnar í matsgerðinni og hafi óskað endurmats hjá örorkunefnd. Matsfundur hjá örorkunefnd hafi verið haldinn 23. nóvember 2016 en álitsgerð nefndinarinnar liggi ekki fyrir ennþá.

Af hálfu kæranda sé byggt á því að hin kærða ákvörðun sé röng. Örorka hans hafi verið vanmetin af hálfu stofnunarinnar.

Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin tvívegis. Annars vegar 7% í matsgerð F læknis og G hrl. og hins vegar 5% af hálfu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar í báðum fyrirliggjandi matsgerðum. Vanmatið hafi þó verið sýnu meira í matsgerð þeirri sem unnin hafi verið fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Kærandi telji að varanleg læknisfræðileg örorka skuli metin hærri en 7%. Ekki hafi verið tekið nægilegt tillit til þess hver áhrif slyssins séu í báðum fyrirliggjandi matsgerðum. Hann byggi á því að við mat á læknisfræðilegri örorku skuli tekið tillit til allra einkenna hans, þ.m.t. einkenna frá hægri ökkla. Þá bendi kærandi á að einkenni frá vinstra hné ein og sér séu veruleg og ættu að hans mati að vera metin til fleiri stiga en heildarmat á varanlegri örorku í matsgerðinni sem hafi verið unnin fyrir Sjúkratryggingar Íslands.

Án þess að kærandi vilji kasta rýrð á þekkingu og reynslu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands vilji hann benda á að matsgerð sú sem aflað hafi verið af tryggingafélagi hafi bæði verið mun ítarlegri og betur rökstudd en matstillagan sem stofnunin byggi ákvörðun sína á. Kærandi hvetji úrskurðarnefndina til að gera samanburð á þessum tveimur matsgerðum, til dæmis á skoðunarköflum og köflum þar sem núverandi einkennum sé lýst. Að mati kæranda sjáist skýrt að einkennum hans eftir slysið hafi verið gerð mun betri skil í matsgerð F og H þótt ekki hafi verið tekið tillit til alls tjóns hans. Í matsgerðinni sé læknisfræðileg örorka metin 7% eða tveimur stigum hærri en í matstillögu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji þó það mat einnig of lágt og hafi þar af leiðandi óskað endurmats.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri bótaskyldra slysa  sé heimilt að greiða ef samanlögð örorka vegna slysanna er 10% eða meiri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 5%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem H sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni (CIME), hafi gert að beiðni stofnunarinnar, dags. 27. júní 2016. Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram á matsfundi 22. júní 2016.

Í tillögu J hafi komið fram að kærandi hafi lent í slysi X 2016 en hann hafi verið [...] þegar hann datt með vinstri fót niður í gegnum grind og fékk högg á sköflung af grindinni. Þá hafi hægra hné rekist niður í kant […] og beygst í fulla beygju. Hann hafi reynt að klára verkefnið en gefist upp og farið heim. Hann hafi leitað á Heilsugæsluna D daginn eftir þar sem hann hafi verið skoðaður og áverkar skráðir. Hann hafi leitað aftur þangað átta dögum síðar eða X 2015 vegna verkja í vinstri fótlegg og hné en einnig vegna einkenna í hægra hné og ökkla. Hann hafi farið í skoðun hjá hjúkrunarfræðingi X 2015 og lækni X 2015 þar sem tappað var blóðleitum vökva af vinstri hnélið. Í framhaldinu hafi hann verið sendur í segulómskoðun af vinstra hné sem fram fór X 2015. Rannsóknarniðurstöður hafi reynst eðlilegar, þ.e. hvorki áverkamerki né vökvasöfnun. Ekki hafi komið til aðgerðar vegna þessa en kærandi hafi leitað reglulega á heilsugæslustöðina eftir slysið vegna viðvarandi verkja og vandamála.

Á matsfundi hafi kærandi lýst því að hann hafi verið með verki og smelli í vinstra hné. Hann hafi þreyst fljótt við álag og átt erfitt með að sitja lengi með bogin hné. Ekki hafi verið um að ræða læsingar en hann hafi ekki getað legið á hnjánum og unnið. Hann hafi einnig verið með óþægindi á svipuðu róli í hægra hné, þó ekki alveg jafn slæm. Þá hafi hann stöku sinnum fengið verki í vinstri mjöðm. Hann hafi ekki tekið verkjalyf að staðaldri og verið í fullri vinnu. Ekki hafi verið um að ræða neinar meðferðir eins og staðan sé í dag.

Við skoðun matslæknis hafi komið fram að kærandi hafi gengið á tábergi og hælum, sest á hækjur sér og staðið upp, allt án vandkvæða. Þegar hann hafi legið á skoðunarbekk hafi sést að ganglimir væru jafn langir. Ekki hafi verið að sjá vökva í hnjáliðum og hafi þeir báðir verið stöðugir í hliðarliðböndum og krossböndum. Hann hafi verið með fulla og sömu hreyfigetu, bæði í beygju og réttu, á báðum hnjám. Hann hafi verið með mjög áberandi eymsli í hnéskeljarlærleggsliðum beggja vegna, þó verri í vinstra hné, en þau hafi einnig verið þó nokkur í hægra hné. Styrkur og skyn ganglima hafi verið eðlilegt.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga hins bótaskylda slyss hafi matslæknir miðað við að kærandi hafi við slysið X 2015 hlotið högg á báða hnéliði og áverka á brjósk hnéskeljar, sem hafi gefið honum verki við álag á hné og við setu með hnéð í boginni stöðu, eins og einkenni sem fólk fái við hnéskeljarbrjóskmeyru. Þar sem kærandi hafi verið með fullan styrk, fulla hreyfigetu og engan vökva í hjám hafi matsmaður talið læknisfræðilega örorku vera 5%. Matsmaður hafi ekki talið líkur á að einkenni kæranda myndu aukast í framtíðinni og ástandið því talið stöðugt.

Hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á tillögu H, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat H sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram sem sýni fram á að mat hans hafi verið rangt.

Með kæru hafi fylgt matsgerð F, sérfræðings í bæklunarskurð-lækningum og mati á líkamstjóni, og G hrl., dags. 23. maí 2016. Matsgerðin hafi verið unnin að beiðni lögmanns kæranda og tryggingafélags. Matsfundur hafi farið fram 12. apríl 2016, eða tveimur mánuðum fyrir matsfund H, en matsgerðin hafi ekki verið send stofnuninni við vinnslu málsins. Í matsgerðinni hafi varanlegur miski verið metinn sjö stig. Í rökstuðningi matsmanna segi að aðallega hafi verið metin óþægindi frá vinstra hné, auk þess sem tekið hafi verið tillit til einkenna frá mjöðmum og hægra hné. Munurinn á mati þeirra og mati H hafi verið sá að matsmenn hafi við mat á varanlegum miska tekið tillit til einkenna frá mjöðmum.

Nú hafi borist álitsgerð örorkunefndar, dags. 15. desember 2016, en að álitinu hafi staðið J hrl. og læknarnir K og L. Í álitinu hafi varanlegur miski verið metinn 10%. Þá segir svo í greinargerð Sjúkratrygginga: „Í rökstuðningi segi að við slysið hafi kærandi að öllum líkindum hlotið mar- og tognunaráverka sem hafi verið um ganglimi, mjaðmir (ekki alveg óþægindalaus hægra megin og með væg eymsli við lærhnútuna þar og smá eitill í vinstri nára með vægum eymslum), hné og ökkla (væg eymsli um þann hægri), einkum í mjúkum vef og brjóski.“ Munurinn á þessari niðurstöðu og niðurstöðu H sé sú að hér hafi matsmenn ákveðið að meta áverka á mjöðmum og hægri ökkla til varanlegs miska.

Sjúkratryggingar Íslands telji ekki forsendur til að meta tjónþola 10% læknisfræðilega örorku eins og gert hafi verið í álitsgerð örorkunefndar. Það sé mat stofnunarinnar að einkenni í mjöðm, eins og kærandi hafi lýst þeim á matsfundi með H, þ.e. að hann sé stöku sinnum með verki í vinstri mjöðm, hafi ekki verið þess eðlis að rétt sé að meta þau til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt miskatöflum örorkunefndar þar sem um hafi verið að ræða væg einkenni sem komi fram stöku sinnum. Í kafla VI.B.a. Mjaðmagrind komi fram að undir kaflann falli aðeins einkenni sem valdi daglegum óþægindum eða séu af alvarlegri toga en þau einkenni sem kærandi segist búa við. Þessu til stuðnings hafi verið litið til fyrirliggjandi gagna málsins, sem hafi byggt á samtímaskráningu, en þar hafi ekkert verið skráð um einkenni í mjöðmum frá X 2015, þ.e. átta dögum eftir slysið, fyrir utan að kærandi hafi lýst verkjum í vinstri fæti og mjaðmarlið við skoðun hjá heimilislækni X 2016. Þá hafi hann ekki þurft á meðferð að halda í tengslum við umrædd einkenni og ekki hafi þótt tilefni til að framkvæma rannsóknir á mjöðmum. Þá hafi ekki legið fyrir í málinu gögn sem hafi staðfest að kærandi hafi orðið fyrir varanlegum áverka á hægri ökkla. Ekkert hafi verið skráð um einkenni frá hægri ökkla frá X 2015 (átta dögum eftir slysið). Þessu til stuðnings sé bent á að kærandi hafi ekki þurft á neinni meðferð að halda varðandi einkenni í hægri ökkla sem leiði líkur að því að ekki hafi verið um að ræða alvarlegt verkjaástand og ekki hafi þótt tilefni til að gera myndrannsóknir. Þar af leiðandi verði að telja að í álitsgerð örorkunefndar hafi verið metin miskastig fyrir óhlutlæg einkenni, sem hafi byggt á frásögn kæranda, en stofnunin telji sig ekki hafa heimild til að ákveða bætur fyrir umrædd einkenni þar sem þau fái ekki stuðning í fyrirliggjandi gögnum.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi hnévandamál kæranda verið metin réttilega til 5% læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Gögn málsins sýni engin merki um sjúkdómsástand í hné og um sé að ræða væg einkenni. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að versni einkenni í framtíðinni þá geti kærandi farið fram á endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Séu skilyrði endurupptöku uppfyllt komi til með að fara fram endurmat.

Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku hans 5%.

Í vottorði M læknis, dags. X 2015, er slysi kæranda og skoðun á honum lýst svo: 

„[…]Talar um slæman verk í vinstri mjöðm í nóttinni sem leið. Skoðun: Haltrar við gang. Anteriort á vinstra læri er stór en grunn rispa. Verkur í hægri ökkla. Ekki eymsli yfir malleolar lateral/medial á hægri fæti. Stígur í hægri fót og vinstri fót með fullum þunga. Hvíld ráðlögð, taka paratabs og ibúfen ef slæmir verkir. Endurkoma eftir þörfum.“

Í matsgerð H læknis, dags. 27. júní 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda sem fór fram 22. júní 2016 lýst svo:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg, standandi á gólfi gengur hann á tábergi og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp allt án vandræða, liggjandi á skoðunarbekk eru ganglimir jafn langir það er ekki að sjá vökva í hnjáliðum, hnjáliðir báðir eru stöðugir í hliðarliðböndum og krossböndum, full hreyfigeta bæði í beygju og réttu báðum hnjám og eins, það eru mjög áberandi eymsli í hnéskeljarlærleggsliðum beggja vegna þó verri í vinstra hné en einnig til staðar þó nokkrir í hægra hné. Styrkur og skyn ganglima eðlilegt.“

Í útskýringu matsgerðarinnar segir:

„Undirritaður hefur kynnt sér gögnin, það er ljóst í sjúkraskrá A á Heilsugæslunni að hann hefur ekki leitað læknis eða verið með hnévandamál fyrir umrætt slys en hefur hins vegar leitað margoft og kvartað vegna hnévandamála eftir slysið. Undirritaður telur ljóst að A hafi hlotið högg á báða hnéliði og eftir þetta áverka á brjósk hnéskeljar sem gefur honum verki við álag á hné og við setu með hnéð í boginni stöðu eins og þau einkenni sem fólk fær við hnéskeljarbrjóskmeyru. Undirritaður telur ekki líkur á því að einkenni A muni aukast er frá líður og því ástandið stöðugt. Það er um að ræða fullan styrk, fulla hreyfiferla, engan vökva í hnjám og því telur undirritaður hæfilegt að meta heildarmiska vegna slyssins til 5 stiga.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat F læknis og G hrl., dags. 23. maí 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 7%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 12. apríl 2016 lýst svo:

„X ára gamall karlmaður sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. A sat kyrr meðan á viðtali stóð og klæddist eðlilega úr fötum fyrir líkamsskoðun. Vinstri hæll aðeins innfallinn en fótstaða að öðru leyti góð. Gagnlimir jafnlagnir. A er X cm á hæð og um X kg að þyngd. Hann er kraftalega vaxinn, öllu meira á efri hluta líkama en á ganglimum. A gat gengið eymslalaust á tám. Hann gat gengið á hælum en fann þá fyrir vægum eymslum í hælum. Þegar hann settist á hækjur sér þá fann hann fyrir vægum eymslum í vinstra  hné. Þegar hann stóð upp úr hækjustöðu steig hann eitthvað vægar í vinstri fót en þann hægri. Brakaði aðeins í hnénu. Við að ganga í hækjustöðu þá tók í fyrir neðan vinstri hnéskel.

Bolvindur 80° til beggja átta. Báðar hreyfingar eymslalausar. Við framsveigju um mjóbak náði A eymslalaust með fingurgómum að ristum. Yfirréttugeta og hliðarsveigjur til beggja átta eðlilegar og eymslalausar. Það voru engin fjaðureymsli yfir brjósthryggs- eða lendhryggssúlu. Engin þreifieymsli yfir langvöðvum sitt hvoru megin við hryggsúluna á sama svæði. Engin eymsli yfir spjaldliðum eða stóru mjaðmahnútum. Hreyfigeta um báða mjaðmaliði eðlileg og eymslalaus. Smá eitlastækkanir og þreifieymsli fyrir neðan spina iliaca anterior superior vinstra megin. Einnig þreifieymsli yfir vöðvum þar. Svipuð einkenni hægra megin en engar eitlastækkanir. Væg eymsli komu fram á áðurnefndu vöðvasvæði þegar A beygði um vinstri mjaðmalið gegn álagi svo og þegar teygt var á vinstri ganglim aftur á við. Engin slík eymsli hægra megin.

Ummál ganglima var eftirfarandi:

Vinstri             Hægri

15 cm fyrir ofan hnéskel                           51 ½ cm          52 cm

15 cm fyrir neðan hnéskel                         35 ½ cm          37 cm

Engin vökvaaukning í vinstri hnélið. Hreyfigeta eðlileg og eymslalaus. Engin þreifieymsli yfir liðbilum. Nokkuð dreifð eymsli komu innanvert í vinstra hnélið við snúningspróf. Hnéliðurinn stöðugur fram/aftur svo og til hliðar. Engin eymsli yfir ofanhnéskeljarsin en hins vegar eymsli yfir neðanhnéskeljarsin. Eymsli komu undan hnéskel við Clevelandspróf.

Skoðun á hægra hné svo til eðlileg fyrir utan eymsli frá hnéskel við Clevelandspróf en eymsli minni en vinstra megin.

Engin þreifieymsli niður eftir innri brún sköflungsbeina. Hreyfigeta um báða ökklaliði eðlileg og eymslalaus. Engin þreifieymsli yfir ökklaliðum, ökklahnútum eða liðböndum/sinum á ökklasvæðum. Báðir ökklar stöðugir.“

Í samantekt matsgerðarinnar segir meðal annars:

„[…]Féll niður óbyrgt op í […] og steig með vinstri fót ofan í gatið og við það bögglaðist hægri fótur undir honum. Fékk einnig högg á vinstra hné. Leitaði til læknis daginn eftir og var þá aðallega með verk í vinstri mjöðm. Við skoðun þá stór rispa á vinstra læri og verkur í hægri ökkla. Við komu til læknis X 2015 var hann aðallega með verk í vinstri fótlegg, hné og mjöðm. Verulegt mar og bólga í vinstra hné og læri við skoðun. Við skoðun hjá hjúkrunarfræðingi þann X 2015 var hann sárkvalinn. Þann X 2015 var stungið á vinstra hné og tappað af blóðlituðum vökva. Ómskoðun af vinstri nára var gerð X 2015 og segulómrannsókn af vinstra hné þann X 2015. Rannsóknir sýndu ekki áverkamerki. Fór til vinnu X 2015 en þá alls ekki orðinn góður. Við skoðun hjá heilsugæslu þann X 2015 fann hann enn til í vinstra hné. Við skoðun þann X 2015 lýst smellum í báðum hnjám og verkjum og þá kom fram að hann væri stundum með verki í vinstri mjaðmalið. Var vísað til E, bæklunarlæknis í N og var hjá honum X 2015. Taldi E að um væri að ræða afleiðingar mar- og tognunaráverka. Ráðlögð var sjúkraþjálfun. Fékk eftir það ráðleggingar sjúkraþjálfara í sinni heimabyggð en fór ekki í sjúkraþjálfun. Eftir það nokkrar heimsóknir til heilsugæslu þar sem lýst er einkennum frá hnjám, hægri ökkla og vinstri mjöðm.

Á matsfundi lýsir A aðallega óþægindum frá vinstra hné og vinstri mjöðm. Nefnir einnig óþægindi frá hægra hné og hægri ökkla. […]

Varanlegur miski telst vera 7 stig. Er hér aðallega metin óþægindi frá vinstri hné auk þess sem tekið er tillits til einkenna frá mjöðmum og hægra hné. Einkenni frá hægri ökkla eru ekki metin til miska. Matsmenn telja engan vafa leika á að rekja megi einkenni þessi til slyssins en þeim er lýst í beinu framhaldi af slysinu. Engin fyrri saga um svona einkenni. “

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála lagði kærandi fram álitsgerð örorkunefndar, dags. 15. desember 2016. Þar er skoðun á kæranda 23. nóvember 2016 lýst svo:

„Tjónþoli kom vel fyrir og svaraði vel og hiklaust öllu, sem hann var spurður um. Hann er réttfættur. Holdafar hans limaburður og litarháttur var allt eðlilegt. Það voru engar skekkjur í stoðkerfi, gott samræmi var í vöðvum, engar rýrnanir og stóru liðir hans voru fríir. Kraftur, skyn og taugaboð um útlimi var eðlilegt. Hann gekk auðveldlega á hælum og tábergi. Hann komst vel á hækjur sér en þá small í báðum hnjám. Lengd ganglima virtist sú sama.

Það voru engar kvartanir frá hálsi, öxlum og baki. Væg óþægindi voru við fulla beygingu (flexio) á hrygg og vantaði þá um 10 sm á að fingurgómar næmu við gólf. Annars var ekkert athugavert.

Við athugun á mjaðmaliðum var hreyfiferill góður en ekki alveg óþægindalaus hægra megin og væg eymsli voru við lærhnútuna þar. Smá eitill fannst í vinstri nára, væg eymsli.

Við skoðun á hjám var ekki að sjá aukna fyrirferð, engin hitaaukning var um liðina eða grunur um vökva í þeim. Stöðugleiki var góður í báðum hnjám. Hreyfiferill var góður en við álag fann hann til meira vinstra megin og talsverð eymsli voru um báðar hnéskeljar einkum utan- og neðantil. Ofantil við hægri hnéskel voru greinileg eymsli.

Stöðugleiki í ökklaliðum var góður en væg eymsli voru um þann hægri. Gott samræmi var í vöðvum ganglima og ekki að sjá neinar rýrnanir.“

Í niðurstöðu álitsgerðarinnar segir meðal annars:

„Þann X 2015 var tjónþoli við vinnu sína[...]. Hann var með [...] á bakinu og sem hann var á leið að […] féll hann með vinstri fót niður um gat á […] en þar undir var […]. Hægra hné hans beyglaðist undir honum, er það lenti á þrepi, sem þveraði […].

Atvikið var kvikmyndað og sýndi tjónþoli okkur það í síma sínum á matsfundi. Það fór ekkert á milli mála með hvaða hætti slysi varð.

Hann komst fljótt upp en hafði mikinn verk í vinstra hné og þegar kom að því að draga […] fann hann líka til í hægra hné. Hann dró sig þá í hlé meðan aðrir luku verkinu.

Í tilkynningu um tjón, sem dagsett er X 2015 og undirritað er af tjónþola segir að hann hafi meiðst á báðum ganglimum. Hann hafi líka fengið áverka á vinstri mjöðm og nára en þeir væru annars einkum um hné og ökkla. X 2015 var gerð segulómskoðun á vinstra hné tjónþola. Rannsóknin sýndi heil kross- og hliðarbönd, eðlilega liðþófa og engar brjóskskemmdir. Engin vökvasöfnun var í liðnum og sinar um hnéskel voru eðlilegar að sjá.

Vandamál tjónþola, sem hann rekur einvörðungu til slyssins X 2015 eru um mjaðmir að framan, í hnjám og hægri ökkla. Hann segir hægra hné ekki eins slæmt og það vinstra. Hann eigi þó erfitt með að liggja á vinstri hlið vegna eymsla um hnéskelina.

Hann er með viðvarandi óþægindi í vinstra hné, sem eru undir hnéskelinni og fyrir neðan hana. Hann segir hnéliðinn hafa svikið og læst og valdið erfiðleikum í akstri. Hann kveðst vera þreyttur í hnénu eftir vinnudaginn. Óþægindin í vinstra hné komi á göngu upp í móti eins og í brekku eða upp stiga. Þau koma líka við að sitja lengi í bíl, hjóla og reisa sig upp af hækjum.

Tjónþoli kveðst stundum hafa eymsli ofan til í sperrilegg og liggi óþægindin þá við ytra liðbilið. Hann segir eymsli vera framanvert á mjaðmasvæðum og þau séu öllu meiri vinstra megin og komi við göngur og stöður. Hann segir að í hægri ökkla komi stundum smellur og þá finni hann til örstutt en annars ekki. Hann sefur yfirleitt vel og hann notar engin svefn- eða verkjalyf. Hann segir engin teljandi óþægindi í baki.

Tjónþoli kom vel fyrir og svaraði öllu, sem hann var spurður um. Það voru engar skekkjur í stoðkerfi, gott samræmi var í vöðvum, engar rýrnanir í þeim og stóru liðir hans voru fríir. Kraftur, skyn og taugaboð um útlimi var eðlilegt. Hann gekk auðveldlega á hælum og tábergi. Hann komst vel á hækjur sér en þá small í báðum hnjám. Lengd ganglima virtist sú sama. Hann er réttfættur. Hann hefur engin vandamál í hálsi, öxlum og baki en væg óþægindi voru þó við fulla beygingu (flexio) á hrygg og vantaði þá um 10 sm á að fingurgómar næmu við gólf. Annars var ekkert athugavert.

Við athugun á mjaðmaliðum var hreyfiferill góður en ekki alveg óþægindalaus hægra megin og eymsli voru við lærhnútuna þar. Smá eitill fannst í vinstri nára en ekki neitt aumur að ráði.

Við skoðun á hnjám var ekki að sjá aukna fyrirferð, engin hitaaukning var um liðina eða grunur um vökva í þeim. Stöðugleiki var góður í báðum hnjám. Hreyfiferill var eðlilegur en við álag fann hann til meira vinstra megin og talsverð eymsli voru um báðar hnéskeljar einkum utan- og neðantil. Ofantil við hægri hnéskel voru greinileg eymsli.

Hreyfing og stöðugleiki í ökklaliðum var eðlilegur en væg eymsli voru um þann hægri. Gott samræmi var í vöðvum ganglima og ekki að sjá neinar rýrnanir.

Tjónþoli, sem alltaf hefur verið við góða heilsu og aldrei haft nein vandamál í stoðkerfi, neitar öllum fyrri vandamálum í ganglimum. Hann þótti trúverðugur. Hann hefur að öllum líkindum hlotið mar- og tognunaráverka við slysið. Þeir hafa verið um ganglimi, mjaðmir, hné og ökkla einkum í mjúkum vef og brjóski.

Að öllum gögnum virtum og eftir að hafa talað við tjónþola og skoðað hann þykir miski hans vegna vinnuslyssins þann X 2015 hæfilega metinn 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu H læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir við álag á hné og við setu með hnéð í boginni stöðu eins og þau einkenni sem fólk fær við hnéskeljarbrjóskmeyru. Samkvæmt örorkumati F læknis og G hrl. eru afleiðingar slyssins taldar vera óþægindi frá vinstra hné og tekið fram að auk þess hafi verið tekið tillit til einkenna frá mjöðmum og hægra hné við matið. Í álitsgerð örorkunefndar segir að kærandi hafi að öllum líkindum hlotið mar- og tognunaráverka við slysið. Þeir hafi verið um ganglimi, mjaðmir, hné og ökkla, einkum í mjúkum vef og brjóski.

Kærandi telur að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun og telur að taka skuli tillit til allra einkenna hans, þar með taldra í hægri ökkla. Þá tekur kærandi fram að hann telji að meta beri aukna varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinstra hnés. Sjúkratryggingar Íslands telja að hvorki sé rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjaðma né hægri ökkla. Stofnunin telur að um sé að ræða væg einkenni í mjöðm sem komi fram stöku sinnum og einkenni í hægri ökkla byggi eingöngu á frásögn kæranda.

Kærandi hefur lýst einkennum frá nokkrum stöðum í ganglimum sem afleiðingum slyss er hann varð fyrir X 2015. Að mati úrskurðarnefndar gefa samtímagögn og skoðanir matsmanna ekki til kynna að varanleg einkenni frá ökklum eða mjöðmum séu svo mikil að þau verði metin til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Eftir standa einkenni frá báðum hnjám en lýsingum á þeim ber fremur vel saman í forsendum matsgerða. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og liðir VII.B.b. fjalla um afleiðingar áverka á hné og fótlegg. Einkenni kæranda eru vægari en svo að einhver af liðum VII.B.b. nái að lýsa þess konar ástandi. Þeir af liðum VII.B.b. sem lægst eru metnir gefa 5% örorku. Einkenni kæranda eru mun vægari en um er fjallað í þessum liðum. Hann býr til dæmis hvorki við óstöðugleika í hnjám, skerta hreyfigetu né vöðvarýrnun. Einkenni hafa verið heldur meiri frá vinstra hné en því hægra. Því má telja 3% örorku hæfilega metna að álitum fyrir varanleg einkenni frá vinstra hné og 2% frá því hægra, samtals 5%.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2015 réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 5%, með hliðsjón af lið VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir 25. janúar 2015 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir