Almannatryggingar

17.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 307/2017

Miðvikudaginn 17. janúar 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 14. ágúst 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. júní 2017 um annars vegar endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta hennar vegna ársins 2016 og hins vegar innheimtu ofgreiddra bóta.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins á endurreikningi og uppgjöri tekjutengdra bóta vegna ársins 2016 var sú að kæranda hefðu verið ofgreiddar bætur það ár að fjárhæð X kr. að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. júní 2017, var kærandi upplýst um þá niðurstöðu og hún krafin um endurgreiðslu þeirrar fjárhæðar. Kærandi andmælti þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 4. júlí 2017. Andmælunum var svarað af hálfu stofnunarinnar með bréfi, dags. 1. ágúst 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að krefja hana um endurgreiðslu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2016 verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kæranda þyki ekki rétt að henni beri að endurgreiða 1/3 af endurhæfingarlífeyri sínum.

Staðreyndin sé sú að kærandi hafi ekki búist við að vera með neinar tekjur þegar hún sótti um endurhæfingarlífeyri þar sem upphaflega hafi stéttarfélag sagt að hún ætti engin réttindi til sjúkradagpeninga. Hún hafi því skilað inn tekjuáætlun fyrir árið 2016 eftir sinni bestu vitund og ekki gert ráð fyrir tekjum.

Eftir að kærandi hafi skilað inn umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi hún farið til stéttarfélags síns, B, til þess að fá vottorð um engar tekjur vegna beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þar um. Þá hafi komið í ljós að hún ætti inni réttindi til sjúkradagpeninga í þrjá mánuði sem hún hafi fengið í janúar 2016 til og með mars 2016. Kærandi hafi komið þessum upplýsingum til Tryggingastofnunar C þegar hún kláraði að ganga frá umsókninni. Þjónustufulltrúi hafi tekið á móti þessum upplýsingum og þess vegna hafi hún einungis fengið endurhæfingarlífeyri í apríl og maí 2016. Hún hafi fengið aðstoð þjónustufulltrúa við allt umsóknarferlið vegna endurhæfingarlífeyris og aldrei verið minnst á að sjúkradagpeningar gætu skert greiðslur eða að það þyrfti að skila inn nýrri tekjuáætlun fyrir árið 2016.

Þannig séu tekjur undir liðnum aðrar tekjur á skattframtali 2017 vegna tekjuársins 2016 einungis sjúkradagpeningar frá B eins og launaseðlar sýni. Á hverju eigi fólk að lifa, séu sjúkradagpeningar of háar greiðslur og skerði rétt fólks til endurhæfingarlífeyris ?

Allar upplýsingar hafi komið fram við gerð og vinnslu umsóknar kæranda og vitneskja legið fyrir um allar tekjur hjá þjónustufulltrúum C við gerð hennar. Sjúkradagpeningar séu greiðslur til fólks sem hafi ekki tekjur í veikindum og miði að grunnframfærslu í veikindum auk sjúkrakostnaðar. Þessir peningar hafi farið í greiðslur til sjúkraþjálfara og annars fagfólks fyrir utan mat og húsnæði. Þeir eigi ekki að skerða rétt til endurhæfingarlífeyris. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Til tekna samkvæmt III. kafla laga um almannatryggingar teljist tekjur samkvæmt II. kafla laga um tekjuskatt, að teknu tilliti til ákvæða 28. gr. sömu laga um hvað ekki teljist til tekna og frádráttarliða samkvæmt 1., 3., 4. og 5. tölul. A-liðar 1. mgr. 30. gr. og 31. gr. sömu laga eða undantekninga og takmarkana samkvæmt öðrum sérlögum.

Tryggingastofnun ríkisins greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar. Bótaþegi beri ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og beri að breyta áætluninni sé svo ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga og 3. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, en þar komi fram að bótaþega sé skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Að sama skapi sé bótaþega skylt að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á greiðslur.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Stofnunin hafi ekki heimild til að líta fram hjá upplýsingum um tekjur úr skattframtölum.

Samkvæmt 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009, sbr. breytingarreglugerð nr. 1118/2013, sé Tryggingastofnun heimilt, þegar einstaklingur leggi inn nýja umsókn um bætur, að miða útreikning bóta eingöngu við þær tekjur sem áætlað sé að aflað verði eftir að bótaréttur stofnist. Unnt sé að beita þeirri heimild bæði um nýja umsókn um örorkubætur/endurhæfingarlífeyri og ellilífeyri hjá sama einstaklingi, enda sé ekki um samfellt bótatímabil að ræða. Heimildinni verði þó eingöngu beitt einu sinni um útreikning ellilífeyris. Þegar um endurhæfingar- eða örorkulífeyrisþega sé að ræða teljist umsókn ný séu liðin meira en tvö ár frá því að síðasta örorkumat hafi runnið út eða viðkomandi einstaklingur verið í virkri endurhæfingu og/eða fengið greiðslur frá stofnuninni.

Komi í ljós við endurreikning bóta að þær hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 55. gr. laganna. Þar komi fram skylda stofnunarinnar til að innheimta ofgreiddar bætur. Sú meginregla sé ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Á árinu 2016 hafi kærandi verið með endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá 1. apríl 2016 til 31. maí 2016. Í samræmi við ákvæði 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafi allar tekjur kæranda á tímabilinu 1. janúar 2016 til 31. maí 2016 haft áhrif á réttindi kæranda. Uppgjör tekjutengdra bóta ársins hafi leitt til X kr. ofgreiðslu að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Ástæða þess að endurkrafa hafi myndast sé sú að samkeyrsla við upplýsingar um tekjur af skattframtali 2017 vegna tekjuársins 2016 hafi leitt í ljós að tekjur kæranda reyndust hærri en tekjuáætlun hafði gert ráð fyrir. Endurreikningurinn hafi verið byggður á upplýsingum úr skattframtölum kæranda.

Kærandi hafi sent inn tekjuáætlun 23. mars 2016 þar sem ekki hafi verið gert ráð fyrir neinum tekjum. Tryggingastofnun hafi ekki fallist á þá tekjuáætlun og þegar samþykki um veitingu endurhæfingarlífeyris hafi legið fyrir hafi kærandi fengið senda greiðsluáætlun sem hafi gert ráð fyrir annarri tekjuáætlun. Sú tekjuáætlun hafi verið unnin út frá uppgjörstekjuáætlun ársins 2015. Þar hafi verið gert ráð fyrir að kærandi hefði, allt árið 2016, aðrar tekjur að fjárhæð X kr. og X kr. í fjármagnstekjur, sameiginlegar með maka, en að aðrar tekjur myndu falla til í desember 2016. Engar athugasemdir hafi borist frá kæranda vegna þessarar tekjuáætlunar og henni greitt samkvæmt þeirri áætlun frá 1. apríl 2016 til 31. maí 2016.

Í júní 2017 hafi árið 2016 verið gert upp. Kærandi hafi lokið endurhæfingartímabili sínu 31. maí 2016 og í samræmi við ákvæði 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafi allar tekjur kæranda á tímabilinu 1. janúar 2016 til 31. maí 2016 haft áhrif á réttindi hennar. Áætlun Tryggingastofnunar hafði gert ráð fyrir að á því tímabili hefði kærandi eingöngu í tekjur X kr. í vexti og verðbætur, sameiginlegar með maka.

Við bótauppgjör vegna ársins 2016 hafi komið í ljós að á tímabilinu 1. janúar 2016 til 31. maí 2016 hafi kærandi verið með X kr. í aðrar tekjur og X kr. í vexti og verðbætur, sameiginlegar með maka, og X kr. í arð, einnig sameiginlegar með maka. Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2016 hafi verið sú að kæranda voru ofgreiddar bætur í bótaflokkunum tekjutrygging, framfærsluuppbót, orlofs- og desemberuppbót.

Stofnuninni sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Stofnuninni sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og einnig fyrir dómstólum.

Niðurstaða endurreiknings tekjutengdra bóta ársins 2016 hafi verið sú að kærandi fékk greiddar X kr. það ár en hefði átt að fá X kr. Þessi mismunur hafi leitt til ofgreiðslu að fjárhæð X kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu.

Í kæru komi fram að kærandi telji að greiðslur úr sjúkrasjóði, sem hafi komið til 1. janúar til 31. mars 2016, eigi ekki að hafa áhrif á greiðslur hennar frá 1. apríl til 31. maí sama ár.

Eins og fram hafi komið sé stofnunin bundin þeim lögum og reglum sem gildi um endurreikning og innheimtu krafna. Í reglugerð nr. 598/2009 sé tekið á nákvæmlega þessu tilviki í 4. mgr. 4. gr. Samkvæmt því ákvæði sé stofnuninni heimilt, þegar einstaklingur leggi inn nýja umsókn um bætur hjá stofnuninni, að miða útreikning bóta eingöngu við þær tekjur sem áætlað sé að aflað verði eftir að bótaréttur stofnist. Unnt sé að beita heimild þessari bæði um nýja umsókn um örorkubætur/endurhæfingarlífeyri og ellilífeyri hjá sama einstaklingi, enda sé ekki um samfellt bótatímabil að ræða. Heimildinni verði þó eingöngu beitt einu sinni um útreikning ellilífeyris. Þegar um endurhæfingar- eða örorkulífeyrisþega sé að ræða teljist umsókn vera ný séu liðin meira en tvö ár frá því að síðasta örorkumat hafi runnið út eða viðkomandi einstaklingur verið í virkri endurhæfingu og/eða fengið greiðslur frá stofnuninni.

Eins og fram komi í bréfi stofnunarinnar, dags. 1. ágúst 2017, hafi heimildinni verið beitt þegar kærandi hafi notið greiðslna endurhæfingarlífeyris frá 1. febrúar til 30. júní 2015. Ekki hafi liðið tvö ár frá því að hún hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á árinu 2015 þar til hún hafi á nýjan leik byrjað töku endurhæfingarlífeyris í apríl 2016.

Stofnuninni sé því ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum kæranda frá 1. janúar 2016 til 31. maí 2016.

Með vísan til framanritaðs telji stofnunin ekki forsendur til að breyta hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar endurreikning og uppgjör á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2016 og innheimtu ofgreiddra bóta.

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun á árinu 2016. Samkvæmt 39. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, er umsækjanda eða greiðsluþega skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. Enn fremur er skylt að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á bætur eða greiðslur. Af framangreindu verður ráðið að sú skylda hvíli á greiðsluþegum að upplýsa Tryggingastofnun um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Á grundvelli 7. mgr. þeirrar lagagreinar ber stofnuninni að endurreikna bótafjárhæðir eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum.

Leiði endurreikningur í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar ber Tryggingastofnun að innheimta þær samkvæmt 55. gr. laga um almannatryggingar. Sú meginregla er ítrekuð í 9. gr. reglugerðar um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags.

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. apríl 2016 til 31. maí 2016, en um er að ræða tekjutengdar bætur.   

Fyrir liggur tekjuáætlun kæranda fyrir árið 2016, dags. 23. mars 2016, þar sem ekki var gert ráð fyrir tekjum það ár. Tryggingastofnun ríkisins gerði nýja tekjuáætlun, dags. 19. apríl 2016, þar sem gert var ráð fyrir fjármagnstekjum að fjárhæð X kr. og X kr. í aðrar tekjur. Bætur voru greiddar til kæranda á árinu 2016 á grundvelli þeirrar áætlunar. Gert var ráð fyrir að síðastnefndu tekjur kæranda myndu falla til í desember 2016, þ.e. eftir að bótaréttindum kæranda væri lokið, og komu þær því ekki til skerðingar á bótum hennar.

Samkvæmt upplýsingum úr skattframtali vegna tekjuársins 2016 reyndist kærandi hafa verið með X kr. í aðrar tekjur og X kr. í fjármagnstekjur. Fyrir liggur að þær tekjur, sem kærandi fékk greiddar á árinu 2016 og skráðar voru undir liðnum aðrar tekjur í skattframtali hennar vegna ársins, voru greiðslur úr sjúkrasjóði vegna tímabilsins 1. janúar 2016 til 31. mars 2016. Ágreiningur í máli þessu snýst um að umræddir sjúkradagpeningar komu til skerðingar á bótagreiðslum hennar frá Tryggingastofnun ríkisins það ár og hefur kærandi gert athugasemdir þar um.

Í 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar segir að til grundvallar bótaútreikningi hvers mánaðar skuli leggja 1/12 af áætluðum tekjum bótagreiðsluárs. Bótagreiðsluár sé almanaksár. Áætlun um tekjuupplýsingar skuli byggjast á nýjustu upplýsingum frá þeim aðilum sem getið sé um í 39. og 40. gr. Sé um nýja umsókn um bætur að ræða skuli tekjur áætlaðar á grundvelli upplýsinga frá þeim aðilum sem getið sé um í 39. og 40. gr. og bótaréttur reiknaður út frá þeim tekjum umsækjanda og eftir atvikum maka hans sem aflað er frá þeim tíma sem bótaréttur stofnaðist.

Þá segir svo í 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009, um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags, með síðari breytingum: 

„Tryggingastofnun ríkisins er þó heimilt, þegar einstaklingur leggur inn nýja umsókn um bætur frá stofnuninni, að miða útreikning bóta eingöngu við þær tekjur sem áætlað er að aflað verði eftir að bótaréttur stofnast. Unnt er að beita heimild þessari bæði um nýja umsókn um örorkubætur/endurhæfingarlífeyri og um nýja umsókn um ellilífeyri hjá sama einstaklingi, enda sé ekki um samfellt bótatímabil að ræða. Heimildinni verður þó eingöngu beitt einu sinni um útreikning ellilífeyris. Þegar um endurhæfingar- eða örorku­lífeyrisþega er að ræða telst umsókn vera ný ef liðin eru meira en tvö ár frá því að síðasta örorkumat rann út eða viðkomandi einstaklingur var í virkri endurhæfingu og/eða fékk greiðslur frá Tryggingastofnun.“

Sjúkradagpeningar er tekjustofn sem hefur áhrif við útreikning Tryggingastofnunar á bótafjárhæð, sbr. 2. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar og einnig 2. tölul. A-liðar 7. gr. laga nr. 90/2003 um tekjuskatt. Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá stofnuninni á tímabilinu 1. febrúar 2015 til 30. júní 2015 og því voru ekki liðin tvö ár frá því að kærandi fékk greiðslur frá stofnuninni þegar hún sótti um endurhæfingarlífeyri á nýjan leik með umsókn, dags. 23. mars 2016.

Úrskurðarnefnd telur að með hliðsjón af 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 598/2009 hafi ekki verið um nýja umsókn um bætur í skilningi 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar að ræða í tilviki kæranda. Að því virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að Tryggingastofnun ríkisins hafi borið að hafa hliðsjón af tekjum kæranda á almanaksárinu 2016 fram að þeim tíma sem bótaréttindum hennar lauk 31. maí 2016, þ.á m. greiðslum úr sjúkrasjóði sem hún fékk vegna þriggja mánaða, þ.e. janúar til mars 2016.

Það er á ábyrgð greiðsluþega sem nýtur tekjutengdra bóta að hafa gætur á því að tekjuáætlun sé rétt og í samræmi við þær tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári, sbr. áðurnefnda 39. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun greiðir tekjutengdar bótagreiðslur á grundvelli upplýsinga úr tekjuáætlun viðkomandi greiðsluþega. Þá ber stofnuninni lögum samkvæmt að endurreikna bætur með hliðsjón af upplýsingum skattyfirvalda og innheimta bætur hafi þær verið ofgreiddar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun um endurreikning og uppgjör Tryggingastofnunar ríkisins á tekjutengdum bótum kæranda vegna ársins 2016 og þá ákvörðun að krefja kæranda um endurgreiðslu þeirrar ofgreiðslu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um endurreikning og uppgjör vegna tekjutengdra bótagreiðslna A, á árinu 2016 og innheimtu ofgreiddra bóta, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir