Almannatryggingar

23.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 98/2017

Miðvikudaginn 23. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. mars 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2016, um greiðsluþátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 22. nóvember 2016, var kæranda synjað um greiðsluþátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga hennar á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið af framlögðum gögnum að vandi hennar væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. mars 2017, var kæranda tilkynnt um að kæran hefði borist að liðnum kærufresti og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram koma í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, ættu við í málinu. Með bréfi, dags. 6. apríl 2017, bárust skýringar frá kæranda á því hvers vegna kæra barst að liðnum kærufresti.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um greiðsluþátttöku í kostnaði hennar vegna tannlækninga þar sem um sé að ræða alvarlegan tannvanda.

Í kæru er greint frá því að í samtali við þann aðila sem hafi metið ástandið hafi verið talið að skilyrði laga um almannatryggingar væru uppfyllt. Þeir jaxlar sem hafi verið fjarlægðir hafi valdið kæranda þrengslum og enn frekari óþægindum hefðu þeir ekki verið fjarlægðir. Því hafi verið ákveðið að áfrýja úrskurðinum. Hins vegar hafi staðan verið sú að kærandi hafi þjáðst af miklum óþægindum og verkjum vegna bólgu í munni af völdum jaxlanna sem enn hafi verið til staðar og því hafi ekki verið hægt að leggja það á hana að bíða með aðgerðina þar til áfrýjun yrði svarað. Aðgerðin hafi því verið framkvæmd X 2017.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að kærandi telji að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar þar sem hún hafi verið í miðjum prófalestri fyrir lokapróf í [skóla] þegar bréfið hafi borist. Prófin hafi farið fram bæði í lok nóvember og stóran hluta desembermánaðar. Kærandi hafi útskrifast úr [skóla] X 2016. Kærandi hafi verið X ára þegar bréfið hafi borist og teljist því ekki barn en skilningur hennar á kæru, kærufresti, tannlæknakostnaði og aðgerð sem þessari sé ekki á við skilning fullorðins einstaklings. Aðgerðin hafi verið framkvæmd eftir að kærufrestur hafi verið liðinn og því hafi kæranda ekki verið ljóst hver kostnaður hennar yrði við aðgerðina fyrr en sex dögum eftir að kærufrestur hafi verið liðinn.

III.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2016, um greiðsluþátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Hin kærða ákvörðun, dags. 22. nóvember 2016, var birt kæranda með rafrænum hætti í réttindagátt hennar hjá Sjúkratryggingum Íslands 23. nóvember 2016. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands liggur fyrir samþykki frá kæranda um að samskipti við stofnunina séu með rafrænum hætti. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur það vera fullnægjandi birtingu ákvörðunar að hún sé gerð aðgengileg með rafrænum hætti í réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 3. mgr. 39. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ákvörðunin telst því hafa verið birt kæranda 23. nóvember 2016 þegar hún var aðgengileg í réttindagáttinni þar sem miðað er við að stjórnvaldsákvörðun teljist birt þegar aðili á þess kost að kynna sér efni hennar, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna. Þá var ákvörðunin einnig send kæranda í almennum pósti 23. nóvember 2016 samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega þrír og hálfur mánuður frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 23. nóvember 2016 þar til kæra barst úrskurðarnefndinni 10. mars 2017. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar og 5. gr. laga um úrskurðanefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa ákvæðis er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 22. nóvember 2016 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 21. mars 2017, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram koma í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, ættu við í málinu. Í bréfi kæranda, dags. 6. apríl 2017, er byggt á því að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Fram kemur að hún hafi verið í miðjum prófalestri þegar hin kærða ákvörðun barst. Þá hafi hún einungis verið 19 ára á þeim tíma og skilningur hennar því ekki verið á við fullorðinn einstakling. Enn fremur hafi aðgerðin ekki verið framkvæmd fyrr en 6 dögum eftir að kærufresti lauk og þá fyrst hafi henni verið ljóst hver kostnaður hennar yrði við aðgerðina.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar ástæður ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Ekki verður annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi verið fær um að leggja fram kæru innan þriggja mánaða. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir