Almannatryggingar

23.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 65/2017

Miðvikudaginn 23. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. febrúar 2017, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2016, um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda.

Úrskurðað var í málinu 31. maí 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála vísaði málinu frá þar sem kærufrestur var liðinn. Með bréfi, dags. 21. júní 2017, óskuðu C félagsráðgjafi og D barnalæknir, f.h. A, eftir endurupptöku málsins á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 vegna nýrra upplýsinga í málinu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 2. nóvember 2016, sem birt var með rafrænum hætti í réttindagátt föður kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands, var kæranda synjað um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar hans þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hans væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 15. febrúar 2017. Með úrskurði, dags. 31. maí 2017, vísaði úrskurðarnefnd velferðarmála málinu frá þar sem kærufrestur var liðinn. Með bréfi, dags. 21. júní 2017, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 vegna nýrra upplýsinga í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að mál hans fái aftur efnislega umfjöllun hjá úrskurðarnefnd velferðarmála í ljósi nýrra gagna um greiningar kæranda.

Í endurupptökubeiðni kæranda kemur fram að nýjar upplýsingar hafi borist í málinu 2. febrúar 2017 um litningagalla kæranda. Ekki hafi verið hægt að koma þeim upplýsingum til úrskurðarnefndarinnar innan setts tímaramma kærufrestar þar sem fyrirvarinn hafi verið of skammur frá því að nýju upplýsingarnar bárust.

Nýju upplýsingarnar byggist á niðurstöðum örflögurannsóknar sem hafi leitt í ljós brottfall á litningi 10 sem teljist meinvaldandi. Um sé að ræða nokkuð stóra úrfellingu (8,24 Mb) á litningasvæði 10q26.13q26.3 og einkennum nokkuð vel lýst (undir 10q26 deletion syndrome). Meðal annars sé lýst ýmiskonar meðfæddum craniofacial vanda, meðal annars klofnum gómi, sem kærandi sé reyndar ekki með. Lýsing á ástandi tanna, bits og munnheilsu sé vel lýst í meðfylgjandi gögnum.

Kærandi hafi farið í tannaðgerð þar sem teknar hafi verið fjórar barnatennur til að skapa meira svigrúm í tannréttingum, en hann hafi verið seinn í tannskiptum. Þess megi geta að kærandi hafi verið á öndunarvél á vökudeild dagana eftir fæðingu og gómvandi sé áhættuþáttur í því að fæðast fyrir tímann. Skrifað hafi verið um að börn með heilkennið séu sein til með að taka tennur, hafi glerungsvanda og óvenjuleg skynnæmi í munnholi sem geri tannhreinsun erfiðari. Þess vegna sé góð tannhirða og þétt meðferð hjá tannlækni mikilvæg. Kærandi hafi farið í tannaðgerð í svæfingu hjá barnatannlækni árið 2012 og þar hafi verið gert að sex til sjö tönnum og tvær barnatennur verið fjarlægðar vegna skemmda.

Kærandi sé og hafi verið í meðferð hjá E tannréttingasérfræðingi vegna meðfædds vanda. Sá meðfæddi vandi orsakist af úrfellingu í erfðamengi hans og sé umfangsmikill. Sú úrfelling valdi meðal annars skertri færni hjá honum og heilsufarserfiðleikum. Hann hafi í desember 2016, þá X ára gamall, komið til skoðunar hjá fagsviði langtímaeftirfylgdar á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Í framhaldi af þeirri heimsókn hafi verið ákveðið að hann færi í athugun vegna gruns um einhverfu. Í byrjun apríl (2017) hafi niðurstöður legið fyrir en hann hafi náð greiningarmörkum einhverfu sem skýri marga erfiðleika tengda líðan og hegðun auk skynjunarvanda í daglegu lífi. Kærandi sé einnig hjá fleiri sérfæðingum, t.d. F barnalækni vegna liðagigtar, G barnataugalækni og H barnageðlækni vegna einkenna frá miðtaugakerfi.

Þær greiningar sem liggi fyrir séu eftirfarandi: þroskahömlun, væg (F70); einhverfa, ódæmigerð (F84.1); blandin kvíða og geðlægðarröskun (F41.2); spastísk tvenndarlömun (G80.1); ADHD (F90.0); skjálgi (H50.9); sjónlagsvandi (H52.0); hvítefnisbreytingar í heila (P91.1); fyrirburi (P07.3); barnaliðbólgur, ótilgreind (M08.9); tannfæð (K00); frábrigðileg tengsl tannboga (K07.9); úrfelling úr frílitningi, 10q (Q93.8) – 10q26 deletion syndrome.

Líkt og sjá megi sé vandi kæranda umfangsmikill og kostnaður við umsjá hans mikill. Því sé óskaði eftir því að mál hans fái aftur efnislega umfjöllun hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

III.  Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 31. maí 2017, á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en málinu hafði verið vísað frá þar sem kærufrestur var liðinn.

Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun á aðili máls rétt á því, samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að mál hans sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Í fyrrgreindum úrskurði nefndarinnar kemur fram að kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála hafi verið liðinn þegar kæra barst nefndinni. Tók nefndin til skoðunar hvort skilyrði 28. gr. stjórnsýslulaga væru uppfyllt í málinu en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn. Að mati nefndarinnar voru ástæður kæranda fyrir því að kæra barst að liðnum kærufresti ekki þess eðlis að afsakanlegt yrði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá var heldur ekki séð að veigamiklar ástæður hafi mælt með því að kæran yrði tekin til meðferðar. Með hliðsjón af framangreindu var kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.

Í endurupptökubeiðni kæranda er greint frá frekari greiningum á tannvanda kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála sýna hinar nýju upplýsingar kæranda ekki fram á að úrskurður nefndarinnar 31. maí 2017 hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Á það skal bent að hinar nýju upplýsingar varða efnisatriði málsins og getur kærandi sótt um aukna greiðsluþátttöku að nýju eða óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls hjá úrskurðarnefnd velferðarmála synjað.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku máls hjá úrskurðarnefnd velferðarmála er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir