Almannatryggingar

23.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 474/2016

Miðvikudaginn 23. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. desember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. september 2016 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2016 þegar hún datt á hálkubletti á bílastæði og ökklabrotnaði. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2016, er hakað við að það hafi átt sér stað á leið til/frá vinnu og tilgreindur slysstaður er E. Einnig er hakað við að slysið hafi átt sér stað á vinnutíma og segir að kærandi hafi verið á leið á fund hjá C. Tilgreindur vinnustaður er D ehf.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. september 2016, var synjað um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga á þeirri forsendu að um frítímaslys hafi verið að ræða. Tekið var fram í bréfinu að fyrir liggi að kærandi hafi verið í leyfi frá störfum sínum hjá D, ekki á beinni leið til eða frá vinnu og ekki á launum við fundarsetu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. desember 2016. Með bréfi, dags. 15. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. janúar 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 19. apríl 2017, óskaði nefndin eftir frekari gögnum frá kæranda. Nánar tiltekið var óskað eftir afriti af vinnusamningi eða gögnum sem sýndu fram á hverjar vinnuskyldur kæranda séu. Umbeðin gögn bárust úrskurðarnefnd 26. júní 2016 og voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 30. júní 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið á hálkubletti og dottið á hliðina með þeim afleiðingum að hún hafi slasast á vinstri ökkla.

Atvik málsins séu þau að kærandi starfi sem [...] í D. Þegar slysið átti sér stað hafi kærandi verið á leið á fund hjá C innan E þar sem hún sé í stjórn. Slysið hafi átt sér stað á bílastæði við E þann X 2016. Kærandi hafi lagt bifreið sinni á bílastæði á bak við húsið og þegar hún hafi verið á leið inn hafi hún runnið á hálkubletti á bílastæðinu og dottið á hliðina með þeim afleiðingum að hún hafi slasast á vinstri ökkla.

Kærandi hafi farið beint úr vinnu sinni í D á umræddan fund. Vinnutími hennar hjá D sé til kl. 16:00 en hún fái leyfi til að fara á vinnutíma til að sækja fundi hjá E. Hún hafi farið um kl. 15:30 úr vinnu sinni, en fundurinn hafi byrjað kl. 16:00. Umrætt slys hafi átt sér stað kl. 15:45 samkvæmt tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2016, og tilkynningu um vinnuslys til Vinnueftirlitsins, dagsettri sama dag, og bráðamóttökuskrá, dags. X 2016.

Kærandi telji að um vinnuslys sé að ræða sem falli undir lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 1. mgr. 5. gr. þeirra laga komi fram að slysatryggingar almannatrygginga taki meðal annars til slysa við vinnu, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Í 1. mgr. 7. gr. komi fram að slysatryggðir samkvæmt lögunum séu meðal annars launþegar sem starfi hér á landi. Í 3. mgr. 7. gr. komi fram að launþegi teljist hver sá sem taki að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um sé að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu.

Í 2. mgr. 5. gr. segi eftirfarandi um það hvenær maður teljist vera í vinnu:

Maður telst vera við vinnu:

a.      Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.      Í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Eins og áður segi sé kærandi [...] í D og því launþegi þar. Vinnutími hennar sé frá kl. 08:00-16:00 en hún fái leyfi til að fara á vinnutíma til að sækja fundi hjá E. Í umrætt skipti hafi hún lagt að stað um kl. 15:30, en fundurinn byrjað kl. 16:00. Slysið hafi svo átt sér stað kl. 15:45. Slysið hafi því átt sér stað á vinnutíma, auk þess sem kærandi hafi verið á launum, en hún fái greidd laun til kl. 16:00. Í þessu sambandi sé einnig bent á að vinnuveitandi kæranda hafi hakað við að slysið hafi átt sér stað á vinnutíma.

Staða kæranda í stjórn E leggi grunn að faglegri þekkingu hennar og endurmenntun í starfi í þágu vinnuveitanda hennar. Þrátt fyrir að kærandi fái ekki sérstaklega greitt fyrir fundarsetuna sjálfa þá tengist hún starfi hennar og nýtist í því.

Slysið hafi átt sér stað á vinnutíma og í nánum tengslum við starf kæranda sem [...] í D.

Í þessu sambandi vísi kærandi til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 279/2004 en þar hafi ferð sem starfsmenn […] hafi farið í ekki verið tengd vinnuskyldu þeirra og hafi þeir ekki fengið neitt greitt fyrir ferðina. Ferðin hafi verið farin á laugardegi. Um hafi verið að ræða blöndu af skemmtiferð og kynningu, en fyrir hafi legið að selja hafi átt slíkar ferðir á komandi sumri. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi komist að þeirri niðurstöðu kærandi hafi að minnsta kosti að hluta til verið við vinnu í skilningi þáverandi 27. gr. laga um almannatryggingar og því hafi bótaskylda verið viðurkennd. Rökstuðningur nefndarinnar hafi grundvallast á því að ferðin hafi verið farin á vegum vinnuveitandans, meðal annars í því skyni að kynna aðstæður fyrir starfsmönnum. Nefndin hafi ekki talið það ráða úrslitum að kærandi hafi ekki fengið greitt fyrir ferðina og litið svo á að það væri eðlilegur hluti af starfi kæranda að fara um landið og kynna sér aðstæður.

Úrskurðarnefndin hafi því talið í því máli að ferðin hafi verið hluti af vinnu þrátt fyrir að hún hafi ekki verið hluti af vinnuskyldu og þrátt fyrir að kærandi hafi ekki fengið greitt fyrir ferðina.

Af framangreindu megi ljóst vera að það eitt að fá ekki greitt fyrir vinnuna skipti ekki alltaf öllu máli og að meta þurfi aðstæður í hverju og einu máli. Í máli kæranda hafi slysið sannarlega átt sér stað á vinnutíma og hafi hún enn verið á launum þegar það átti sér stað, auk þess sem staða hennar í stjórn C leggi grunn að faglegri þekkingu hennar og endurmenntun í starfi í þágu vinnuveitanda hennar og tengist þannig starfi hennar.

Líta beri til þess að umboðsmaður Alþingis hafi talið að það eigi ekki að túlka félagsmálarétt þröngt, en í áliti hans nr. 2516/1998 frá 31. ágúst 2000 komi eftirfarandi fram: „Með hliðsjón af hinu félagslega eðli slysatrygginga almannatrygginga tel ég almennt ekki efni til að beita þröngri lögskýringu á ákvæði laga nr. 117/1993 um rétt til bóta.“

Þá hafi umrætt slys verið samþykkt sem bótaskylt slys úr slysatryggingu launþega hjá tryggingafélagi.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins telji kærandi að slysið falli undir slysatryggingar almannatrygginga, sbr. lög nr. 45/2015.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í ákvæðinu komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu sé tilgreint í 2. mgr. 5. gr. en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig sé hann í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem séu farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi ekki verið talin hafa orðið fyrir slysi við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu í skilningi ákvæðisins. Samkvæmt gögnum málsins hafi slysið átt sér stað við E á leið kæranda á fund hjá C. Eftir að hafa lagt bifreið sinni hafi hún gengið bakvið hana en runnið á hálkublett og slasast á ökkla. Um ökklabrot hafi verið að ræða. Tiltekið hafi verið að kærandi hafi verið á leið til/frá vinnu og vísað í E. Vinnuveitandi sé samkvæmt tilkynningu D.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi talið óljóst hvort um vinnuslys eða frítímaslys hafi verið að ræða hafi verið óskað eftir frekari upplýsingum með tölvupósti 25. júlí 2016. Erindi hafi borist frá kæranda í gegnum lögmann 26. ágúst 2016. Þar hafi komið fram að kærandi hafi fengið leyfi frá vinnu á vinnutíma til að sækja fundi C innan E. Umræddur fundur hafi byrjað kl. 16:00. Ekki hafi verið greitt fyrir fundarsetuna. Kærandi hafi talið fundarsetu tengjast starfi sínu á þann hátt að hún leggi grunn að faglegri þekkingu og endurmenntun.

Á heimasíðu E komi fram að markmið C sé að vinna að framgangi [...], stuðla að fræðslu innan fagsins, vinna að faglegum málefnum og taka þátt í erlendu samstarfi. C stuðli að símenntun [...] með því að halda ráðstefnur og veita styrki úr Ráðstefnu- og námsjóði C.

Fyrir liggi því að kærandi hafi verið í leyfi frá störfum sínum hjá D, ekki á beinni leið til eða frá vinnu og ekki á launum við fundarsetu. Jafnvel þó að þekking sem kunni að fást á umræddum fundum geti nýst í starfi kæranda sé ljóst að fundarsetan hafi verið utan vinnutíma og greiði vinnuveitandi ekki laun á meðan fundi standi. Ekki verði séð að aðkoma starfsmanns að fundum og annarri fræðslu á sérsviði viðkomandi verði til þess að slys sem kunni að verða á slíkum samkomum séu sjálfkrafa vinnuslys.

Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að um frítímaslys hafi verið að ræða. Lög um slysatryggingar almannatryggingar taki ekki til frítímaslysa, sbr. 5. gr. laganna. Í ljósi alls framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í lok hinnar kærðu ákvörðunar hafi komið fram að í bráðamóttökuskrá, dags. X 2016, hafi verið tiltekið að kærandi hafi misstigið sig. Því hafi verið ósamræmi á milli tilkynningar og vottorðs sem varði tildrög slyssins. Í ljósi framangreindrar niðurstöðu hafi umrætt misræmi verið látið liggja á milli hluta að svo stöddu og því ekki óskað nánari skýringa á misræminu.

Í kæru hafi komið fram að vinnutími kæranda hjá D sé til kl. 16:00. Á slysdegi hafi hún lagt af stað frá vinnustað sínum um kl. 15:30 en fundurinn hafi átt að hefjast kl. 16:00. Kærandi hafi sagt að slysið hafi átt sér stað kl. 15:45 á bílastæði E en það hafi átt sér stað á vinnutíma hennar hjá D auk þess sem hún hafi verið á launum hjá D, en hún hafi sagt að hún fái greidd laun til kl. 16:00.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands falli félagsstörf í þágu stéttarfélags ekki undir vinnuskyldur starfsmanns hjá D. Það hafi verið kærandi sem hafi ákveðið að taka að sér slík störf og það hafi ekki verið fyrir tilstilli atvinnurekanda eða tengst vinnuskyldum hennar hjá D. Þar með hafi verið ljóst að umrædd störf hafi ekki verið í beinum tengslum við starfsskyldur. Þar af leiðandi hafi stofnuninni ekki verið heimilt að líta svo á að umrætt slys hafi verið í tengslum við vinnu kæranda fyrir D, jafnvel þótt hún hafi fengið heimild frá atvinnurekanda að hætta störfum fyrr til að sækja umræddan fund. Þá hafi verið ljóst að kærandi hafi ekki fengið greitt fyrir umrædd félagsstörf og þar af leiðandi hafi jafnframt ekki verið heimilt að líta svo á að hún hafi verið launþegi hjá E í skilningi 3. mgr. 7. gr. laganna.

Borið hafi að leggja almennan skilning í skilyrði 5. gr. laganna um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar segi í ákvæðinu. Sú túlkun hafi verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála (áður úrskurðarnefnd almannatrygginga). Kærandi hafi hvorki verið á vinnustað né í sendiferð í þágu atvinnurekstrar þegar hún slasaðist, eins og áskilið sé í nefndri lagagrein. Einstaklingar sem taki að sér ólaunuð félagsstörf í þágu stéttarfélaga séu því ekki tryggðir samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga og þurfi þeir að tryggja sig sérstaklega fyrir slysum sem verði í tengslum við umrædd störf, til dæmis með frítímaslysatryggingu hjá vátryggingafélögum.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar sem gerð hafi verið grein fyrir að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2016.

Í tilkynningu um slys kæranda, dags. 28. janúar 2016, er orsökum og tildrögum þess lýst með eftirfarandi hætti:

„Var á leið á fund hjá C. Lagði bíl sínum á bílastæði bak við húsið þar sem inngangur E er. Steig út úr bílnum og gekk aftur fyrir hann þar sem hún rann á hálkublett, snérist upp á ökklan og datt á hliðina. Fékk aðstoð við að koma sér inn í hús þar sem [...] mátu það svo að hún ætti að fara strax upp á bráðamóttöku þar sem hún bólgnaði svo hratt og mikið. Hún ökklabrotnaði og verður frá vinnu til X 2016.“

Ákvæði um slysatryggingu eru í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ákvæði 1. og 2. mgr. 5. gr. laganna hljóðar svo:

„Slysatryggingar almannatrygginga taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Maður telst vera við vinnu:

    a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

    b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Í máli þessu kemur til álita hvort kærandi teljist hafa verið við vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, þegar slysið átti sér stað.

Samkvæmt gögnum málsins starfar kærandi sem [...] hjá D. Í kæru kemur fram að vinnutími hennar á slysdegi hafi verið frá kl. 08:00 til 16:00 en hún hafi haft leyfi til að hætta störfum fyrr til þess að geta sótt fund hjá C sem átti að hefjast kl. 16:00. Fyrir liggur að slysið átti sér stað kl. 15:45 á bílastæði við E þar sem umræddur fundur fór fram.

Samkvæmt gögnum málsins situr kærandi í stjórn E en umræddur fundur var hjá C innan þess félags. Fyrir liggur að kærandi fær ekki greitt sérstaklega fyrir fundarsetu hjá C. Í ráðningarsamningi kæranda við D. kemur fram að í starfi kæranda felist meðal annars að vera tengiliður við C hjá E. Jafnvel þótt ákvæðið feli að mati úrskurðarnefndarinnar ekki afdráttarlaust í sér kröfu um stjórnarsetu kæranda í E verður að telja að seta kæranda á fundum C sé liður í því að kærandi uppfylli starfsskyldur sínar samkvæmt ráðningarsamningi að þessu leyti. Að því virtu telur úrskurðarnefnd að kærandi hafi verið við vinnu samkvæmt b-lið 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þegar hún hugðist sækja umræddan fund í samræmi við starfsskyldur sínar og því verið í sendiferð í þágu atvinnurekstrar.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi verið slysatryggð samkvæmt b-lið 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar þegar hún varð fyrir slysi X 2016. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir