Almannatryggingar

23.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 152/2017

Miðvikudaginn 23. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. apríl 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2017 þar sem henni var synjað um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, móttekinni 6. febrúar 2017. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. mars 2017, var kæranda synjað um endurhæfingarlífeyri. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi dags. 28. mars 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. apríl 2017. Með bréfi, dags. 2. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt B félagsráðgjafa með bréfi, dags. 30. maí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfur um að fá endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun fyrir tímabilið febrúar og mars 2017 enda hafi hún þá verið í endurhæfingu á C og hafi ekki átt rétt á öðrum greiðslum á þeim tíma.

Í kæru segir að kærandi hafi komið á endurhæfingarsvið á C þann X 2017 og áætluð útskrift sé X 2017. Kærandi sé sjálfstætt starfandi [...] og hafi verið launalaus síðan hún fór í veikindaleyfi X 2017. Reglur sjúkrasjóðs D séu þær að sjálfstætt starfandi aðilar geti ekki fengið greiðslu frá sjúkrasjóði fyrr en tveimur mánuðum eftir að launagreiðslur hafi fallið niður. Kærandi hafi því ekki átt rétt á sjúkradagpeningum frá D fyrr en X 2017.

Á grundvelli 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé farið fram á greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir febrúar og mars 2017 þar sem kærandi hafi uppfyllt á þeim tíma öll þau skilyrði sem hafi verið nefnd í greininni. Kærandi telji að rökstuðningur Tryggingastofnunar fyrir ákvörðun sinni hafa verið byggður á röngum forsendum þar sem sagt sé að umsækjandi hafi ekki lokið rétti sínum frá sjúkrasjóði stéttarfélags þrátt fyrir biðtíma og því hafi skilyrði til greiðslna endurhæfingarlífeyris ekki verið uppfyllt. Það sé rétt að hún eigi rétt á greiðslu úr sjúkrasjóði frá X og hafi því ekki lokið rétti sínum til greiðslna eftir að sá réttur stofnaðist. Aftur á móti hafi hún ekki átt rétt á greiðslum frá sjúkrasjóði á umræddu tímabili og því sé ekki hægt að ljúka rétti sem ekki sé til staðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun stofnunarinnar um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. mars 2017, þar sem kærandi hafi ekki lokið áunnum rétti frá sjúkrasjóði stéttarfélags.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 14. mars 2017 hafi legið fyrir eftirfarandi gögn: Umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 6. febrúar 2017, læknisvottorð frá E lækni, dags. 23. febrúar 2017, staðfesting frá RSK, dags. 13. febrúar 2017 og staðfesting frá sjúkrasjóði D varðandi greiðslu sjúkradagpeninga.

Í staðfestingu frá sjúkrasjóði D hafi komið fram að kærandi eigi ekki rétt til greiðslna sjúkradagpeninga í febrúar og mars 2017, kærandi sé sjálfsætt starfandi og samkvæmt reglum sjóðsins fái þeir greiðslur líkt og venjulegir launamenn en biðtími bótaréttar þeirra séu tveir mánuðir.

Fram komi í 7. gr. laga um félagslega aðstoð að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Einnig komi fram að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Samkvæmt staðfestingu frá sjúkrasjóði D þá eigi kærandi rétt til sjúkradagpeninga en fái þær greiðslur ekki fyrr en að loknum tveggja mánaða biðtíma. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði að eiga ekki rétt til greiðslna frá sjúkrasjóði því réttur sé til staðar þó að hún þurfi að bíða eftir því að fá greidda sjúkradagpeninga frá D. Einungis sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri þegar einstaklingar hafi tæmt rétt sinn til greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags og það hafi kærandi ekki gert. Því hafi henni verið synjað um greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, um endurhæfingarlífeyri. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum. Tryggingastofnun ríkisins hefur synjað umsókn kæranda á þeirri forsendu að kærandi eigi rétt til greiðslna frá sjúkrasjóði D.

Fram kemur í kæru að kærandi eigi rétt á greiðslum úr sjúkrasjóði D frá X2017 en samkvæmt reglum sjóðsins þá geti sjálfstætt starfandi einstaklingar ekki fengið greiðslu frá sjúkrasjóði fyrr en tveimur mánuðum eftir að launagreiðslur falli niður. Þá liggur fyrir bréf frá D þar sem staðfest er að kærandi eigi ekki rétt á greiðslum sjúkradagpeninga vegna febrúar og mars 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að réttur á greiðslum úr sjúkrasjóði er til staðar í tilviki kæranda þrátt fyrir að ákveðinn biðtími sé á greiðslum. Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum verður ráðið að það sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslna úr sjúkrasjóði. Óumdeilt er að kærandi hefur ekki gert það og því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.  

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir