Almannatryggingar

23.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 150/2017

Miðvikudaginn 23. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 12. apríl 2017, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 16. desember 2016. Með örorkumati, dags. 18. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 24. janúar 2017. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála gekkst kærandi undir nýtt örorkumat og með örorkumati, dags. 16. júní 2017, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. apríl 2017. Með bréfi, dags. 18. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 2. maí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. maí 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Með bréfi, dags. 16. maí 2017, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2017. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 1. júní 2017, og með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat Tryggingastofnunar ríkisins á örorku kæranda og meti hana út frá 4. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999.

Í kæru segir að samkvæmt starfsgetumatsgreinargerð VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 5. desember 2016, sé starfsgeta kæranda metin 25%. Kærandi hafi verið í endurhæfingu og fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2016 til 31. janúar 2017. Rakið er að í greinargerðinni komi fram að læknir telji starfsendurhæfingu vera fullreynda.

Í læknisvottorðum C komi fram að kærandi hafi átt við mikil heilsufarsvandamál að etja síðustu 1-2 ár. Tvær meginástæður óvinnufærni kæranda séu fjölþætt ofnæmisviðbrögð og [sjúkdómur].

Ofnæmissaga kæranda er rakin og tekið fram að ofnæmin valdi því meðal annars að kærandi eigi erfitt með að ferðast með almenningsfarartækjum og taka þátt í daglegu lífi, þar með talið að mæta á vinnustað. Vaxandi ofnæmiseinkenni hafi valdið því að kærandi hafi endurtekið þurft að leita á slysa- og bráðadeild vegna sterkra ofnæmisviðbragða. Sökum veikinda og þá helst vegna mikils ofnæmisvanda sé lækniskostnaðar og fæðiskostnaður kæranda gífurlegur, þar sem vinna verði alla fæðu frá grunni. Þá eru rakin ofnæmi kæranda fyrir sýkla- og verkjalyfjum.

Afleiðingar [D] valdi því meðal annars að kærandi hafi ekki náð bata og að starfsgeta sé mikið skert. Skoðunarlæknir hafi rakið að kærandi hafi verið greind með [D] eða „[D]“ en þrátt fyrir það hafi það lítið sem ekkert vægi í matinu. Í bréfi Tryggingastofnunar frá 18. janúar 2017 sé eingöngu vísað til þess að kærandi eigi við ofnæmi að stríða, m.a. lífshættulegt bráðaofnæmi fyrir hnetum, sé sýkingargjörn og með sögu um ADHD. Horft sé fram hjá [D] kæranda og afleiðingum og áhrifum sjúkdómsins á vinnufærni, ónæmiskerfi, úthald/þrek og líðan kæranda. Fram kemur að kærandi hafi verið greind með [D] í læknisvottorði C, dags. 16. desember 2016. [D] sé mjög sjaldgæfur, krónískur sjúkdómur, sem þurfi að fylgjast vel með og þurfi stöðuga meðhöndlun. Í gögnum málsins komi ítrekað fram að kærandi sé mjög sýkingagjörn eftir að hún hafi fengið [D]. Áréttað sé að horfa verði á samspil einkenna og áhrifa [D], meðal annars sýkingarhættu, og ofnæmis/bráðaofnæmis kæranda fyrir nokkrum tegundum sýkla- og verkjalyfja. Vert sé að minnast á að kærandi hafi verið metin með 50% örorkumat í nóvember 2014, þ.e. áður en hún hafi verið greind með D.

Þá gerir kærandi athugasemdir við skoðun skoðunarlæknis. Telur kærandi að mikill munur sé á svörum skoðunarlæknis annars vegar og því sem fram komi í læknisfræðilegum gögnum málsins hins vegar. Þá komi einnig fram atriði í sjúkrasögu og athugasemdum í skýrslu skoðunarlæknis sem samræmist ekki matinu. Að mati kæranda sé niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins því röng og hún gefi ekki rétta mynd af stöðu kæranda og þeim veikindum sem hún glími við.

Í 4. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 sé heimilt að meta umsækjanda með a.m.k. 75% örorku án þess að byggja á staðli telji tryggingalæknir sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannarlega hljóta slíka örorku. Í úrskurðum sínum hafi úrskurðarnefndin vísað til þess að beita skuli heimildinni þegar líkamleg og/eða andleg skerðing sé svo mikil að augljóst sé að skerðingin jafnist á við skilyrði staðalsins. Að mati kærandi séu skerðingar hennar það miklar að þær jafnist á við skilyrði staðalsins. Í því samhengi telur kærandi að nefndin verði einnig að horfa til þess að hið almenna lögskýringarsjónarmið um að allar undantekningar skuli skýra þröngt eigi ekki við um þetta ákvæði þar sem hin sérstöku lögskýringarsjónarmið innan félagsmálaréttar, um að skýra ávallt ákvæði í samræmi við tilgang sinn og aldrei þröngt, eigi að vega þyngra en almenn sjónarmið. Vísar kærandi til álita umboðsmanns Alþingis frá 12. febrúar 2007 (4747/2006) og frá 17. október 2000 (2796/1999).

Kærandi fer þess á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að nefndin meti örorku kæranda einnig með hliðsjón af 4. gr. reglugerðar um örorkumat, þar sem staðlaður spurningalisti eiga illa við ástand hennar en veikindin valdi engu að síður mikilli og varanlegri óvinnufærni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að eftir að kæra og fylgigögn hafi borist stofnuninni hafi málið verið tekið til nýrrar skoðunar. Tryggingastofnun hafi, að lokinni þeirri skoðun, ákveðið að þar sem talsvert sé um ný gögn í málinu að senda kæranda að nýju í skoðun hjá tryggingalækni stofnunarinnar.

Þar sem Tryggingastofnun hafi nú tekið málið upp að nýju og boðað kæranda til nýrrar skoðunar hjá tryggingalækni með bréfi, dags. 2. maí 2017, sé óskað eftir að úrskurðarnefndin vísi fyrirliggjandi kæru frá. Fallist úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu áskilji stofnunin sér rétt til þess að leggja fram efnislega greinargerð vegna málsins.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. janúar 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála tók Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda til skoðunar á ný. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 2. maí 2017, var kærandi boðuð að nýju í skoðun hjá tryggingalækni. Þá óskaði stofnunin eftir því í greinargerð, dags. 2. maí 2017, að úrskurðarnefnd velferðarmála vísaði kæru frá á þeim grundvelli að stofnunin hefði tekið málið upp að nýju. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til greinargerðarinnar og bréfs stofnunarinnar, dags. 2. maí 2017. Afstaða kæranda barst með bréfi 16. maí 2017, þar sem kærandi hafnaði því að málinu yrði vísað frá í ljósi þess að ákvörðun Tryggingastofnunar væri enn í gildi og ágreiningur augljóslega enn til staðar. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2017, var afstaða kæranda kynnt Tryggingastofnun.

Kærandi fór í skoðun að nýju hjá tryggingalækni 30. maí 2017. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. júní 2017, féllst stofnunin á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Gildistími örorkumats var ákveðinn frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2019. Úrskurðarnefndin óskaði eftir afstöðu kæranda til ákvörðunar Tryggingastofnunar um að fallast á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Í tölvupósti frá kæranda til úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2017, kemur fram að kærandi vilji ekki falla frá kæru en jafnframt segir að ljóst sé að réttarlegur ágreiningur sé ekki lengur til staðar í málinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 13. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Tryggingastofnunar ríkisins. Stofnunin hefur samþykkt umsókn kæranda um örorkulífeyri. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi sé ósáttur við niðurstöðuna efnislega. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir