Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

3.10.2012

Miðvikudaginn 3. október 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 23. febrúar 2012, kærir B f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar drengsins.

Óskað er endurskoðunar.

 

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna talþjálfunar drengsins með beiðni dags. 21. nóvember 2011. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2011, vísaði stofnunin beiðni kæranda frá á þeirri forsendu að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þar sem talþjálfun fyrir börn sem lokið hafa fyrsta bekk í grunnskóla væri háð því að barn hafi þegar fengið 18 meðferðir á vegum viðkomandi sveitarfélags.

 

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „Samkvæmt nýjum rammasamningi á milli SÍ og Talmeinafræðinga sem undirritaður var 8. ágúst 2011 og tók gildi 1. september sama ár er kveðið á um að sveitafélagið skuli veita a.m.k. 18 meðferðir áður en SÍ tekur þátt í kostnaði við meðferð.

Sveitafélagið D býður einungis upp á greiningu hjá talmeinafræðing, en ekki meðferð hjá talmeinafræðing. Þessi krafa sem SÍ setur upp, og er í samningi á milli Sí og Talmeinafræðinga, er því ekki í boði hjá d. Því er ómögulegt að uppfylla þá kröfu SÍ um a.m.k. 18 meðferðir greiddar af sveitarfélaginu.

Óskað hefur verið eftir skriflegur svari frá d vegna þessa máls, en ekki fengist. Upplýsingar frá d hafa verið í gegnum e, deildarstjóra sérkennslu og mats í f“

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 7. mars 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 13. júní 2012 segir svo:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 23. nóvember 2011 beiðni kæranda um talþjálfun. Þann 24. nóvember 2011 vísuðu SÍ umsókninni frá þar sem kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðsluþáttöku SÍ, sjá meðfylgjandi bréf. Þar kemur skýrt fram að barn sem er ennþá með þrálát frávik í framburði eftir að fyrsta bekk í grunnskóla lýkur verður að hafa fengið 18 meðferðir á vegum viðkomandi sveitarfélags.

Samkvæmt g lið 5. gr. þágildandi reglugerðar nr. 1166/2007 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, er skilyrði að barn hafi fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.

Einnig kemur fram í 4. gr. rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga, frá 1. september 2011, undir flokknum sértækar tal- og málþroskaraskanir, sama skilyrði um að sjúklingur skuli hafa fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.

Samkvæmt fyrrgreindri reglugerð og rammasamning er SÍ ekki heimilt að greiða vegna talþjálfunarmeðferðar þegar barn hefur ekki fengið a.m.k. 18 tíma hjá talmeinafræðingi sveitarfélags.“

 

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda með bréfi, dags. 15. júní 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar.

Í kæru greindi kærandi frá því að sveitarfélagið d bjóði einungis upp á greiningu hjá talmeinafræðingi en ekki meðferð hjá talmeinafræðingi. Því væri ómögulegt að uppfylla þá kröfu um a.m.k. 18 meðferðir væru greiddar af sveitarfélaginu. Þá greindi kærandi einnig frá því að hann hafi óskað eftir skriflegu svari frá d vegna þessa máls en það ekki fengist.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var vísað til þess að í g. lið 5. gr. þágildandi reglugerðar nr. 1166/2007, væri skilyrði fyrir greiðsluþátttöku frá stofnuninni að barn hafi fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma. Þá var einnig vísað til rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga þar sem kveðið væri á um sama skilyrði.

Samkvæmt 1. mgr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 21. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun. Núgildandi reglugerð er nr. 721/2009 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun, með síðari breytingum.

Reglugerð nr. 721/2009 gildir um talþjálfun, sem veitt er samkvæmt samningi sem Sjúkratryggingar Íslands hafa gert um veitingu heilbrigðisþjónustu skv. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og þjálfun á göngudeildum heilbrigðisstofnana, sbr. 1. gr.

Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars að sjúkratryggður, sem þurfi á þjálfun að halda að mati læknis og þjálfara, eigi rétt á allt að 20 nauðsynlegum meðferðarskiptum á einu ári. Einnig að sjúkratryggður eigi rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð áður en hún er veitt. Þá kemur fram í 1. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að börn undir 18 ára skuli greiða 23% af umsömdu heildarverði fyrir fyrstu 30 meðferðarskipti á einu ári en greiða ekkert gjald fyrir meðferðir umfram 30 út árið.

Rammasamningur hefur verið gerður milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga um talmeinaþjónustu á eigin stofum talmeinafræðinga utan stofnana fyrir einstaklinga sem eru sjúkra- og slysatryggðir skv. lögum nr. 112/2008. Í 4. gr. samningsins er kveðið á um að barn skuli hafa fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags, a.m.k. 18 tíma.

Fram kemur í gögnum málsins að málþroskamat kæranda, sem framkvæmt var þann 19. október 2011, gefi til kynna frávik í málþroska, sérstaklega máltjáningu en málþroskatala hans mældist x. Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt að kærandi sé í þörf fyrir talþjálfun en vísa til þess að samkvæmt framangreindu ákvæði samningsins þá skuli sveitarfélagið d greiða fyrst fyrir 18 tíma í talþjálfun fyrir kæranda áður en greiðsla komi til frá Sjúkratryggingum Íslands.

Synjun á greiðsluþátttökubeiðni kæranda með tilvísun um að annað stjórnvald eigi að greiða ákveðinn hluta fyrst er að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ágreiningur sem Sjúkratryggingar Íslands og sveitarfélagið d skuli leysa sín á milli, en beiðni um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar sem kærandi á rétt til verði afgreidd af hálfu stofnunarinnar.

Telji Sjúkratryggingar Íslands að sér beri ekki að taka þátt í greiðslum vegna umræddrar talþjálfunar er rétt að stofnunin endurkrefji sveitarfélagið d um umræddar greiðslur. Sú deila heyrir ekki undir úrskurðarnefnd almannatrygginga og getur nefndin því ekki leyst úr því máli, það er mat úrskurðarnefndarinnar ekki sé rétt að slík deila komi niður á þeim aðilum sem sannarlega eru í þörf fyrir slíka þjónustu og enginn ágreiningur er um það í máli þessu.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur með vísan til framangreinds að mat á þörf kæranda fyrir talþjálfun ráði úrslitum. Afgreiða skal umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar, skv. 21. gr. laga nr. 112/2008, sbr. og reglugerð nr. 721/2009 og á grundvelli rammasamnings milli Sjúkratrygginga Íslands og talmeinafræðinga um talmeinaþjónustu, dags. 8. ágúst 2011, þ.e. velji kærandi að leita til talmeinafræðings sem hefur gert samning við Sjúkratryggingar Íslands. Afgreiðsla skal fara fram á grundvelli þeirra laga og reglna sem í gildi eru þegar umrædd þjónusta er veitt.

Þegar kærandi sótti um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar var í gildi reglugerð nr. 1166/2007 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) vegna þjónustu sjálfstætt starfandi talmeinafræðinga sem eru án samninga við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, í g. lið 5. gr. þeirrar reglugerðar kemur fram að skilyrði fyrir veitingu styrks sé að barn hafi fengið fyrstu greiningu, ráðgjöf og þjálfun hjá talmeinafræðingi sveitarfélags a.m.k. 18 tíma. Reglugerðin var felld brott með reglugerð nr. 1129/2011 þann 1. janúar 2012. Leiti kærandi til talmeinafræðings sem er án samnings við Sjúkratryggingar Íslands hafa Sjúkratryggingar Íslands enga heimild til greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar er hrundið. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að Sjúkratryggingar Íslands skuli afgreiða beiðni kæranda um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Ísl

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er felld úr gildi. Beiðni A, um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur