Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

31.10.2012

Miðvikudaginn 31. október 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Þuríður Árnadóttir lögfræðingur, Kristín Benediktsdóttir hdl. og Ludvig Guðmundsson læknir.

Með kæru, dags. 16. apríl 2012, kærir B hrl., f.h. A Reykjavík, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að Sjúkratryggingum Íslands barst þann 23. júní 2010 umsókn frá kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar við fingurbroti á Landspítala í janúar 2010. Í tilkynningunni er tjónsatvikinu lýst svo:

 „Tjónþoli varð fyrir slysi á heimili sínu þ. 21.1.2010 er hann var að setja verkfæri á efstu hillu. Hillan gaf sig og datt niður á tjónþola með þeim afleiðingum að slípirokkur féll á litla fingur hægri handar og braut hann alveg niður. Tjónþoli hélt fyrst að hann hefði farið úr lið en leitaði til slysadeildar tveimur dögum síðar. Þá kom í ljós brot sem var síðan sett vitlaust saman þannig að fingurinn snýr núna inn í höndina. Þá eru taugaskemmdir í fingrinum.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 16. janúar 2012, þar sem kærandi hafi fengið hefðbundna og eðlilega meðferð og einkenni að öllum líkindum að rekja til áverkans sjálfs.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi. Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en sagt að hann verði sendur síðar.

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 30. apríl 2012. Í greinargerðinni, dags. 22. maí 2012, segir svo:

 „Þann 4. maí sl. barst Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) beiðni um greinargerð í ofangreindu kærumáli. Með beiðninni fylgdi kæra undirrituð af A, hrl. Í kæru er þess krafist að ákvörðun SÍ  frá 16. janúar 2012 verði felld úr gildi. Þá segir að rökstuðningur fyrir kæru verði sendur síðar.

Þar sem SÍ hafa ekki borist ofangreindur rökstuðningur er ómögulegt að svara kæru að svo stöddu. SÍ áskilur sér rétt til þess að hafa uppi frekari andsvör ef fram koma ný gögn eða breyting á þeim sem þegar liggja fyrir.

Að öllu virtu ber að staðfesta ákvörðun SÍ frá 16. janúar 2012.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. maí 2012, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir með bréfi, dags. 15. júní 2012:

 „Eftir að hafa farið yfir gögn málsins sé ég að þau eru misvísandi. Ég treysti mér ekki til að meta læknisfræðina og legg þetta í mat nefndarinnar en legg áherslu á að Sjúkratryggingar Íslands geta ekki lagt alfarið sönnunarbyrðina á umbj.m. Henni er skipt í samræmi við lög um meðferð einkamála.“

Athugasemdir lögmanns kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 26. júní 2012. Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. júlí 2012, segir að stofnunin muni ekki skila greinargerð í málinu en vísi í það sem fram komi í ákvörðun stofnunarinnar.

Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. júlí 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ágreining um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

Rökstuðningur fylgdi ekki kæru en í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu kemur m.a. fram að brot á litla fingri hægri handar hafi verið sett rangt saman á slysadeild Landspítalans þann 23. janúar 2010.

Sjúkratryggingar Íslands skiluðu ekki greinargerð í málinu og vísuðu til ákvörðunar stofnunarinnar. Þar segir m.a. að kærandi hafi fengið hefðbundna og eðlilega meðferð á Landspítalanum. Einkenni kæranda megi því að öllum líkindum rekja til áverkans sjálfs en ekki meðferðarinnar. Þá beri gögn málsins þess merki að kærandi hafi ekki takmarkað tjón sitt.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans, rétt til bóta.

Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þeirra atvika sem getið er í 1.- 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

 „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.  Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.  Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.  Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.  Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingarlögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir eða slysi sem sjúklingur verður fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Þannig skal bæta tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af t.d. rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Þessi lögskýringasjónarmið eru áréttuð í greinargerð með lögunum.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á slysadeild Landspítala þann 23. janúar 2010 vegna verkja eftir að slípirokkur féll á hægri hendi hans þann 21. janúar 2010. Kærandi var greindur með brot á litlafingri með vægri aflögun. Reynt var að rétta úr aflöguninni og kærandi settur í gips. Handarskurðlæknir taldi stöðu brotsins ásættanlega en mælti með því að fingurinn yrði skoðaður á ný eftir um tíu daga og brotið jafnvel rétt aftur ef ástæða væri til. Kærandi mætti ekki í boðaðan tíma en leitaði hins vegar að eigin frumkvæði á slysadeild þann 12. febrúar 2010. Samkvæmt röntgenmynd lá brotið í gegnum góðkynja brjóskæxli í beini en brotlegan var óbreytt, örlítil radial og dorsal hliðrun og væg dorsalt opin vinklun auk þess sem vottaði fyrir callusmyndun. Kærandi var settur aftur í gips og honum gefinn endurkomutími hjá bæklunarlækni. Kærandi mætti ekki í þann tíma en kom á slysadeild þann 15. mars 2010. Röntgenmynd sýndi að brotið hefði gróið enn frekar og lega í broti var óbreytt. Callusmyndun var vaxandi og taldi læknir að um byrjandi CRPS (complex regional pain syndrome) væri að ræða. Mælt var með sjúkraþjálfun og endurkomu til bæklunarlæknis. Þann 25. mars 2010 mætti kærandi í eftirlit hjá bæklunarlækni og við skoðun sást m.a. aflögun á litlafingri, hann var aðeins snúinn út og sennilega væg njórastaða á nærkjúkunni. Kærandi var afllaus við beygju og réttu um fingurliði, með þreyfieymsli yfir brotstaðnum og snertiskyn minnkað. Var kærandi hvattur til að sinna sjúkraþjálfun vel. Hann mætti í tíma hjá sjúkraþjálfara þann 29. mars 2010 en ekki aftur eftir það. Í endurkomu hjá bæklunarlækni þann 29. apríl 2010 gat kærandi ekki rétt meira úr nærlið litlafingurs en 30° og átti einnig erfitt með að beygja hann. Handarskurðlæknir taldi að til greina kæmi að gera aðgerð til að rétta skekkjuna en ekki fyrr en að kærandi hefði náð að liðka fingurinn betur. Var hann því hvattur til að sinna sjúkraþjálfun og gera æfingar sem hann hefði lært þar. Jafnframt fékk kærandi tíma hjá iðjuþjálfa til þess að fá spelku en hann mætti ekki í þann tíma. Þá mætti kærandi ekki í boðaðan tíma hjá handarskurðlækni til þess að meta fingurinn með tilliti til aðgerðar til að rétta fingurinn og hefur hann ekki komið til eftirlits á bæklunarskurðdeild Landspítala síðan.

Að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin að ekki verði af þeim ráðið að þau einkenni kæranda sem hann búi við í dag verði rakin til meðferðar við beinbroti hans. Ekki kemur annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið eðlileg og verið hagað eins vel og kostur var. Þá liggur fyrir að kærandi takmarkaði ekki tjón sitt því hann mætti ekki í eftirlit hjá læknum og sinnti ekki sjúkraþjálfun. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati úrskurðarnefndar verða einkenni kæranda að öllum líkindum rakin til áverkans sjálfs. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði annað séð af gögnum málsins en að eðlilega hafi verið staðið að meðferð kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingu