Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

2.11.2011

Miðvikudaginn 2. nóvember 2011

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2011, kærir  A , til úrskurðarnefndar almannatrygginga upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. desember 2010.

Óskað er endurskoðunar og að kæranda verði greiddur örorkustyrkur aftur í tímann frá 28. júlí 2009. 

Mál þetta varðar kröfu um afturvirka greiðslu örorkustyrks. Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með örorkumati frá 7. desember 2010 var kærandi talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og var henni metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2010 til 31. janúar 2016. Kærandi fór fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir upphafstíma örorkumatsins og var hann veittur með bréfi dags. 14. janúar 2011. Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er þess krafist að örorkumatið gildi frá 28. júlí 2009 og að kæranda verði greiddur örorkustyrkur frá þeim tíma.

 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

 „Ég greindist með B í október 2001 og móðir mín hefur þegið umönnunarbætur fram að 28.07.2009.

Vegna óljósra reglna Sjúkratrygginga þar sem nánast án fyrirvara var hætt að framlengja umönnunarbætur til 20 ára eins og tíðkast hefur í fjölda mörg ár.

Ekki var vitað um hvaða bætur kæmu í staðinn. Nýlega var mér bent á að sækja um örorkustyrk í stað umönnunarbóta en þá hef ég verið án bóta í umtalsverðan tíma eða frá júlí 2009. Það er óumdeilt að kostnaður vegna C hefur verið til staðar allan þann tíma.“

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi dags. 24. febrúar 2011. Í greinargerð stofnunarinnar dags. 4. maí 2011 segir m.a. svo:

1. Kæruefni

Kært er upphaf örorkumats þann 1. desember 2010. Kærandi telur sig eiga rétt á örorkulífeyri frá 1. júlí 2009.

2. Lög og reglur

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 skal sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í 2. mgr. 53. gr. er fjallað sérstaklega um greiðslu bóta aftur í tímann. Þar segir að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berst stofnuninni. Um er að ræða undantekningarákvæði sem einöngu skal beita í undantekningartilfellum.

Örorkustyrkur greiðist skv. 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

 

Kærandi sótti um örorkustyrk þann 2. desember 2010. Með örorkumati Tryggingastofnunar dags. 7. desember 2010 var kæranda veitt örorkumat frá og með 1. desember 2010 til 1. febrúar 2016.

4. Gögn málsins

Við mat á örorku þann 7. desember 2010 lágu fyrir læknisvottorð D, endurdags. 28. nóvember 2010 og svör kæranda við spurningalista, dags. 2. desember 2010. Umsókn kæranda um örorkustyrk var móttekin 2. desember 2010. Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun vegna umönnunarmats.

5. Örorkumatið

Í gögnum málsins kom fram að kærandi hefði C án fylgikvilla. Samkvæmt læknisvottorði var hún vinnufær og stundaði skóla. Á þeim forsendum þótti réttlætanlegt að líta svo á að sótt væri um örorkustyrk vegna kostnaðar og var þá færni samkvæmt staðli ekki skoðuð sérstaklega.

Samkvæmt hefð var metinn örorkustyrkur vegna kostnaðar við C. Metið var frá 1. desember 2010 og var miðað við móttöku umsóknar.

6. Upphaf örorku

Ekki er deilt um hvort að kærandi uppfylli skilyrði 19. gr. laga um almannatryggingar um örorkustyrk. Kærandi telur hins vegar að Tryggingastofnun hefði átt að úrskurða henni örorkustyrk lengra aftur í tímann, eða frá 1. júlí 2009.

Meginregla íslenskra almannatryggingalaga er að miða skuli greiðslu bóta við þann tíma sem um þær var sótt. Í 2. mgr. 53. gr. er að finna heimild sem heimilar Tryggingastofnun að greiða bætur tvö ár aftur í tímann. Um er að ræða undantekningarákvæði sem eingöngu skal nota við sérstakar aðstæður eins og m.a. kemur fram í eldri úrskurðum úrskurðarnefndar.

Ekki verður sé að í þessu tilfelli sé um að ræða sérstakar aðstæður. Eins og fram hefur komið í eldri úrskurðum úrskurðarnefndar m.a. í úrskurði nr. 181/2010 þá getur það hafa ekki haft vitneskju um bótarétt ekki talist til sérstakra aðstæðna þannig að það réttlæti afturvirkar greiðslur.

7. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á örorkumati kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta fyrra mati sínu.

 

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 11. maí 2011 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar kröfu um afturvirka greiðslu örorkustyrks. Með örorkumati frá 7. desember 2010 var kærandi talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Kæranda var metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2010 til 31. janúar 2016. Krafa kæranda lýtur að því að hún fá greiddan örorkustyrk frá þeim tíma sem móðir hennar hætti að fá greiddar umönnunarbætur frá 28. júlí 2009.

Í rökstuðningi fyrir kæru greindi kærandi frá því að vegna óljósra reglna Sjúkratrygginga þar sem nánast án fyrirvara hafi verið hætt að framlengja umönnunarbætur til 20 ára eins og tíðkast hefði í mörg ár. Ekki hafi verið vitað hvaða bætur kæmu í staðinn. Nýlega hafi sér verið bent á að sækja um örorkustyrk í stað umönnunarbóta en þá hafi hún verið án bóta í talsverðan tíma eða frá júlí 2009. Óumdeilt sé að kostnaður vegna sykursýki hafi verið til staðar allan þann tíma.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi sótt um örorkustyrk þann 2. desember 2010. Með örorkumati Tryggingastofnunar dags. 7. desember 2010 hafi kæranda verið veitt örorkumat frá og með 1. desember 2010 til 1. febrúar 2016. Þá segir að meginregla íslenskra almannatryggingalaga sé að miða skuli greiðslu bóta við þann tíma sem um þær sé sótt. Í 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sé að finna heimild til að greiða bætur tvö ár aftur í tímann. Um sé að ræða undantekningarákvæði sem eingöngu skuli nota við sérstakar aðstæður. Ekki verði séð að í þessu tilfelli sé um að ræða sérstakar aðstæður.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 segir meðal annars að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk sé örorka hans metin a.m.k. 50%. Umsókn er því forsenda þess að örorka sé metin af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins. Það er í samræmi við meginreglu 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar um að sækja þurfi um bætur hjá Tryggingastofnun ríkisins. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur metið það svo að kærandi uppfylli skilyrði 19. gr. laga um almannatryggingar og samþykkt greiðslu örorkustyrks á þeim grundvelli. Með örorkumati frá 7. desember 2010 samþykkti Tryggingastofnun ríkisins að greiða kæranda örorkustyrk á tímabilinu 1. desember 2010 til 31. janúar 2016. Ágreiningur þessa máls lýtur ekki að bótarétti heldur að kröfu kæranda um greiðslu örorkustyrks aftur í tímann, þ.e. frá 28. júlí 2009. Í kæru segir að fram til 28. júlí 2009 hafi móðir kæranda þegið umönnunarbætur vegna C kæranda og að frá þeim tíma hafi hvorki kærandi né móðir hennar notið bóta. Kostnaður vegna sykursýki kæranda hafi engu að síður verið til staðar frá þeim tíma.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 skulu allar umsóknir ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandi hefur uppfyllt skilyrði bótanna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berst Tryggingastofnun ríkisins.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 er meginreglan sú að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Bótaþegi verður því að leita eftir rétti sínum. Það gerði kærandi með umsókn sem móttekin var af Tryggingastofnun ríkisins þann 3. desember 2010. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 52. gr. er umsækjanda skylt að veita stofnuninni nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt. Úrskurðarnefndin telur að almennt skuli ákvarða bætur frá þeim tíma sem beiðni um þær er lögð fram og eitthvað sérstakt þurfi til að koma til að ákvarða bætur aftur í tímann. Það að hafa ekki haft vitneskju um bótarétt getur að mati nefndarinnar ekki talist til sérstakra ástæðna þannig að afturvirkar greiðslur séu réttlættar.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé heimilt að greiða kæranda örorkustyrk afturvirkt á þeirri forsendu að hún hafi verið grandlaus um rétt sinn. Samkvæmt meginreglu verður að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins og er það á ábyrgð bótaþega að leita eftir rétti sínum. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma á greiðslu örorkustyrks er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. desember 2010 þess efnis að A, skuli fá greiddan örorkustyrk frá 1. desember 2010 til 31. janúar 2016 er staðfest.  

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður