Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

15.2.2012

Miðvikudaginn 15. febrúar 2012

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Kristín Benediktsdóttir hdl.

Með bréfi, dags. 27. maí 2011, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt að greiða ferðakostnað kæranda vegna tveggja ferða, fram og tilbaka, á milli X og Reykjavíkur. Fyrri ferðin var farin frá X þann 20. febrúar 2010 og seinni ferðin þann 28. september 2010. Kærandi sótti um frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá X til Reykjavíkur þann 26. október 2010. Með bréfi dags. 31. mars 2011 synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um frekari greiðslu vegna ferðakostnaðar þar sem þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða (tvær) á tólf mánaða tímabili.

 

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a.:

 „Tildrög máls eru þau að ég sæki um endurgreiðslu ferðar sem farin var 26.10.10 þ.e.

X-Z-Rvík og til baka sama dag, ferðamáti bifreið og flug. Ástæða þessarar ferðar var boðað eftirlit til B, æðakirurgs, sem sjálfur boðaði mig til eftirlits þennan dag, í kjölfar æðaaðgerðar sem ég gekkst undir á C í byrjun sama mánaðar og eftir þá aðgerð er ég er boðuð í ofangreint eftirlit. Sjá meðfylgjandi staðfestingar:

a.       Staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings. Undirritað af  D, læknir.

b.      Staðfesting á komu til læknis. Undirritað af B, æðalæknir.

Ég bý í X og hafði ekki aðstæður til þess að dvelja í Reykjavík fram að þeim degi að mér var ætlað að mæta í eftirlit í lok október. Því varð ég að fara heim til X í millitíðinni og takast á hendur aðra ferð til Reykjavíkur til að mæta í boðað eftir lit 26.10.2010.

Eins og fram kemur í meðf. staðfestingum er eftirlit þann 26.10.10 talið nauðsynlegt sem liður í heildarmeðferð en vegna búsetu þurfti ég að fara aðra ferð til að mæta í þann tíma, eins og áður er sagt.

Ég er afar ósátt við afgreiðslu þessa máls og uni ekki úrskurði sjúkratryggingadeildar og kæri hann því hér með og óska eftir að ferðakostnaður minn vegna ofangreindrar eftirlitsferðar verði endurgreiddur, skv. þeim rökstuðninigi er að framan greinir. Að öðrum kosti tel ég að verið sé að mismuna fólki eftir búsetu þess.“

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 7. júní 2011. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 22. júní 2011, segir:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) samþykktu greiðslu ferðakostnaðar kæranda vegna ferða sem farnar voru 20. febrúar 2010 og 28. september 2010. SÍ synjuðu greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar sem farin var 26. október 2011 og er sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Samkvæmt 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka SÍ þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar. Þá er einnig heimilt að kveða á um frekari kostnaðarþátttöku með reglugerð.

Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað. Samkvæmt 2. gr. hennar er heimilt að taka þátt í kostnaði við bæði lengri og styttri ítrekaðar ferðir.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er greiðsluþátttakan bundinn við tvær ferðir á tólf mánaða tímabili.

SÍ tóku þátt í greiðslu fyrstu tveggja ferða kæranda til læknis en ekki þriðju ferðarinnar. Kærandi er ekki haldinn kvilla sem fellur undir alvarleikaskilyrði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og uppfyllir því ekki skilyrði um greiðslu fleiri en tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Því er ekki heimild til greiðsluþátttöku SÍ.

 

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 24. júní 2011, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða kæranda frá X til Reykjavíkur þann 26. október 2010, fram og til baka. Kærandi fór með bifreið á milli X og Z og síðan með flugvél á milli F og Reykjavíkur. Tekið skal fram að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi synjað kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða sem farnar voru þann 26. október 2011. Í gögnum málsins liggur hins vegar fyrir synjun Sjúkratrygginga á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða sem voru farnar þann 26. október 2010 og leggur úrskurðarnefndin þá dagsetningu til grundvallar við úrlausn þessa máls.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að hún hafi þurft að fara í eftirlit vegna æðaaðgerðar sem hún hafi gengist undir á E. Hún sé búsett í X og hafi ekki haft aðstæður til að dvelja í Reykjavík fram að þeim degi sem henni var ætlað að mæta í eftirlitið. Eftirlitið hafi verið nauðsynlegt sem liður í heildarmeðferð.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað og aðstandenda þeirra innanlands þar sem segir að greiðsluþátttaka sé bundin við tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Stofnunin hafi þegar tekið þátt í greiðslu tveggja ferða kæranda til læknis. Þá segir að kærandi sé ekki haldin kvilla sem falli undir alvarleikaskilyrði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar og hafi hún því ekki uppfyllt skilyrði um greiðslu fleiri en tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. 

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Ákvæðið er svohljóðandi:

 „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði hefur ráðherra verið falið að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og samkvæmt 2. mgr. 30. gr. er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um langar ferðir. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. er það meginregla að greiðsluþátttaka sé aðeins heimil vegna tveggja ferða sjúklings á tólf mánaða tímabili, „þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar.“. Í 2. mgr. sömu greinar er að finna heimild til eftirfarandi undantekningar frá fyrrgreindri meginreglu:

 „Tryggingastofnun ríkisins tekur þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Ennfremur er á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.“

Samkvæmt tilvitnuðum reglugerðarákvæðum er meginreglan sú að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir tvær ferðir á tólf mánaða tímabili og aðeins í undantekningartilvikum er greitt fyrir fleiri ferðir og þá vegna alvarlegra sjúkdóma. Á grundvelli almennra lögskýringarsjónarmiða ber að túlka undantekningarákvæði þröngt. Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins.

Kærandi hefur tvívegis fengið greiddan ferðakostnað vegna ferða til Reykjavíkur frá X, fram og til baka, á tólf mánaða tímabili. Fyrri ferðin var farin þann 15. febrúar 2010 og miðar upphafsdagur tólf mánaða tímabilsins við þann dag. Síðari ferðin var farin þann 28. september 2010. Ágreiningur málsins lýtur að greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða sem voru farnar til Reykjavíkur frá X og til baka þann 26. október 2010.

Það liggur fyrir að umræddar ferðir voru farnar innan tólf mánaða tímabilsins og er greiðsluþátttaka á grundvelli 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2009 því ekki fyrir hendi. Þá kemur til álita hvort ferðin verði felld undir undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt gögnum málsins fór kærandi til Reykjavíkur þann 26. október 2010 til þess að gangast undir eftirlit vegna æðaaðgerðar sem kærandi hafði gengist undir í byrjun október 2010. Í vottorði G læknis, dags. 11. janúar 2011, kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé „[a]theroscierosis of arteries of extremities“ eða æðakölkun í útlimaslagæðum. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að tilvik kæranda sé ekki sambærilegt þeim tilvikum sem talin eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þar er um alvarlega sjúkdóma að ræða í þeim skilningi að þeir séu illkynja eða sjúkdómar sem kalla á meiriháttar aðgerðir. 

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið ítrustu greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Þær ferðir sem ágreiningur þessa máls lýtur að voru farnar innan tólf mánaða tímabilsins og falla ekki undir undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þegar af þeim ástæðum er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðslu ferðakostnaðar er staðfest.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur