Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

24.6.2009

Miðvikudaginn 24. júní 2009

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Úrskurður

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 9. febrúar 2008, kærir C, hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

 

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu, dags. 30. október 2008, tilkynnti kærandi um slys sem hann hefði orðið fyrir þann 27. september 2007. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„Var að smala hrútum og ætlaði að ná einum þeirra en datt og hann dró mig smá spotta.“

Í læknisvottorði D, yfirlæknis E-heilbrigðisstofnunar, dags. 21. október 2008, segir að kærandi hafi leitað til hans þann 19. júní 2008 vegna slyss sem hann hefði orðið fyrir þann 27. september 2007 en hann hafi verið að eltast við hrút í heimalandi sínu. Í vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda talin vera G. Í vottorði D er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Lengi slæmur eftir að hann meiðist með hreyfiskerðingu og verki í vinstri öxl, en vanur að sjá til og koma seint til læknis og það var ekki fyrr en hann fór að versna aftur við vorverkin 2008 og hann orðinn slæmur af næturverkjum sem hann kom fyrst 19. júní. Var þá með verki og hreyfiskerðingu og fékk lyf og sprautumeðferð með nokkurri bót. Lét það dankast yfir sumarið enda dýrmætt tekjutímabil fyrir búið. Kemur svo 11. september og í framhaldi af því sendur í röntgen rannsóknir og til F bæklunarskurðlæknis. Það er ekki fyrr en þá sem í ljós kemur alvarleiki áverkans og ljóst að hann þarf aðgerðar við.“

 

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 14. nóvember 2008, á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki tilkynnt um slysið fyrr en þann 31. október 2008 og því hafi árs frestur til að tilkynna um slysið verið liðinn, sbr. 1. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. væri þó heimilt að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því slys bar að höndum ef atvik væru svo ljós að drátturinn torveldaði ekki gagnaöflun um atriði er máli skiptu. Vegna þess hve langur tími leið frá slysinu þar til kærandi leitaði til læknis væri orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns kæranda óljóst og teldust því skilyrði til þess að víkja frá eins árs fyrningarfresti laganna ekki uppfyllt.

 

Þann 3. desember 2008 barst Sjúkratryggingum Íslands læknisvottorð F, dags. 27. nóvember 2008. Í vottorðinu segir svo um ástand kæranda við skoðun þann 9. október 2008:

„Áverki á vinstri öxl og leitaði ekki upphaflega læknis kom til undirritaðs og við skoðun ákveðin merki um áverka á supraspinatus, búið er að framkvæma aðgerð og gera við sinina og heppnaðist aðgerðin vel á röntgenmyndum eru engin ummerki um að gamlar breytingar svo sem osteofytar eða artrosa í axlarhyrnulið bendi á að vandamálið sé af eldri toga en framangreint slys gerist. Óskað er eftir endurmati v fyrningarákvæðis og að lækniskostnaður verði greiddur í hans tilfelli.“

Með bréfi Sjúkratrygginga til kæranda, dags. 27. janúar 2009, segir að stofnunin hafi litið svo á með því að senda læknisvottorð F hafi verið óskað eftir endurupptöku málsins. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu endurupptöku og töldu að nýtt læknisvottorð gæfi ekki tilefni til endurupptöku málsins.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir m.a. svo:

„Í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 er fjallað um slysatryggingar, og þar á meðal eru atvinnurekendur í landbúnaði sem vinna landbúnaðarstörf að uppfylltum nánari skilyrðum laganna slysatryggðir við störf. Um það er ekki deilt í málinu.

Umbjóðandi minn, sem er bóndi, var við vinnu sína þegar slysið varð þann 27. september 2007. Í fyrstu taldi hann að áverkinn væri ekki alvarlegur og myndi lagast og jafna sig með tímanum. En þegar honum varð ljóst að það mundi ekki gerast leitaði hann til læknis þann 19. júní 2008. Í áverkavottorði frá D, dags. 21.10.2008, kemur fram að umbjóðandi minn hlaut sprautumeðferð í byrjun og hafði af því nokkra bót og enn taldi hann að hann hefði fengið bót meina sinna. Umbjóðandi minn var því ekki sendur í myndatöku fyrr en í september 2008 þegar hann leitaði til læknis. Þá fyrst kemur í ljós alvarleiki áverkans og fór umbjóðandi minn í aðgerð á öxl sem F bæklunarskurðlæknir framkvæmdi.

Umbjóðanda mínum er hafnað um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga á grundvelli þess að tjónið hafi ekki verið tilkynnt innan árs frá því að slysið varð og þess að orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns sé óljóst. Umbjóðandi minn leitaði til læknis í júní 2008 en ekkert áverkavottorð virðist hafa verið sent Sjúkratryggingum þrátt fyrir að um vinnuslys hafi verið að ræða. D læknir sendir síðan áverkavottorð 21. október 2008. Umbjóðandi minn fær í framhaldi af því bréf frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. október 2008, þar sem honum er leiðbeint um að tilkynna um slysið og þann 30. október 2008 tilkynnir hann slysið.

Umbjóðanda mínum var ekki ljóst fyrr en þegar niðurstaða röntgen rannsókna og álits F bæklunarskurðlæknis lá fyrir í lok september 2008 hversu alvarlegar afleiðingar slyssins voru og það tjón sem slysið olli. Um leið og umbjóðanda mínum voru ljósar afleiðingar slyssins þá var það tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands, með vísan til 28. gr. laga nr. 100/2007.

Atvik slyssins eru ljós og gögn málsins liggja fyrir bæði hjá Heilsugæslulækni og F bæklunarskurðlækni. Í læknisvottorði F kemur fram að engin ummerki er um gamlar breytingar eða að vandamálið sé af eldri toga en framangreint slys.

Með vísan til framangreinds, sbr. 2. og 3. gr. reglugerðar nr. 365/2005, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga kærð til Úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tjónþoli tilkynnti tjónið til Sjúkratrygginga Íslands um leið og hann fékk upplýsingar um alvarleika áverkans sem hann hlaut við slysið þann 27. september 2007.“

 

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 10. febrúar 2009. Greinargerðin er dagsett 16. s.m. Í henni segir m.a. svo:

„Í 28. gr. almannatryggingalaga kemur fram að verði slys sem ætla megi bótaskylt skv. lögunum skuli tilkynna um slysið tafarlaust og í síðasta lagi innan árs frá því slysið bar að höndum. Atvinnurekanda ber að tilkynna um slysið en hinum slasaða ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt. Samkvæmt 2. mgr. 28. gr. er þó heimilt að greiða bætur skv. nánari reglum sem ráðherra setur sbr. reglugerð nr. 356/2005, þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Skilyrði er að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið. Meðal annars vottorð sem votta umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna þess.

Í tilkynningu kæranda um slys segir: „Var að smala hrútum og ætlaði að ná einum þeirra en datt og hann dró mig smá spotta.“

Samkvæmt vottorði D dags. 21. október 2008 leitaði kærandi ekki til læknis fyrr en rúmum átta mánuðum eftir að slysið átti sér stað. Samkvæmt vottorði F dags. 27. nóvember 2008 þá er búið að framkvæma aðgerð sem gekk vel og virðist mega skilja af vottorðinu að hann telji vandamál kæranda ekki af mjög gömlum toga.

Í daglegu lífi er þó ýmislegt sem kemur upp og orsakað getur áverka og heilsutjón. Því er mikilvægt að leggja fram læknisvottorð sem vottað getur umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna þess. Vegna þess hve langur tími leið frá slysinu og þar til leitað var til læknis er það mat SÍ að orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns kæranda væri of óljóst. Því töldust skilyrði til þess að víkja frá eins árs fyrningarfresti laganna ekki uppfyllt. Bendir SÍ á úrskurði úral nr. 195/2003, 270/2006, 248/2006.

Í ljósi alls framangreinds var umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 10. febrúar 2008. Lögmaðurinn sendi úrskurðarnefnd svohljóðandi athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 26. febrúar 2009:

„Umbjóðandi minn lenti í slysi við vinnu sína við landbúnaðarstörf eins og áður hefur komið fram og greint er frá í framlögðum læknisvottorðum en um það er ekki deilt. Samkvæmt f-lið 1. mgr. 29. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eru atvinnurekendur í landbúnaði sem vinna landbúnaðarstörf, makar þeirra og börn á aldrinum 13 til og með 17 ára slysatryggðir.

Ljóst er að umbjóðandi minn tilkynnti slysið ekki til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en rúmum 13 mánuðum eftir það, eða u.þ.b. mánuði eftir að árs tilkynningafrestur rann út. Þá er einnig ljóst að umbjóðandi minn gerði sér ekki grein fyrir hve alvarlegar afleiðingar slyssins voru fyrr en í september 2008 þegar niðurstöður úr myndatöku lágu fyrir og þá tilkynnti hann slysið án tafar.

Í þessu tilviki telur umbjóðandi minn og F bæklunarsérfræðingur, að efni séu til að beita heimild til að víkja frá hinum almenna tilkynningafresti sem kemur fram í 2. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Nánari skilyrði til að víkja frá hinum almenna fresti koma fram í reglugerð nr. 356/2005. Þar segir að víkja megi frá tilkynningafrestinum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta, að gögn frá fyrsta lækni liggi fyrir, gögn um fyrra heilsufar þurfa einnig að liggja fyrir og læknisfræðilegt mat á orsakasambandi slyss og heilsutjóns.

Vegna þessa tiltekna tilviks verður ekki séð að dráttur á tilkynningu hafi torveldað gagnaöflun um þau atriði sem máli skipta, öll gögn liggja fyrir um afleiðingar þessa skyndilega atburðar sem leiddi til heilsutjóns umbjóðanda míns. Áverkavottorð frá fyrsta lækni, D, sem umbjóðandi minn leitaði til vegna áverkans liggur fyrir þar sem ekki er dregið í efa að áverkar umbjóðanda míns séu af völdum slyssins. Læknisvottorð frá F bæklunarsérfræðingi, sem umbjóðandi minn leitaði til og framkvæmdi á honum aðgerð liggur einnig fyrir. Í því kemur fram að hann telji að engin ummerki séu um að vandamálið sé af eldri toga en framangreint slys og óskar F eftir endurmati v. fyrningarákvæðis og að lækniskostnaður verði greiddur í þessu tilfelli. Með undirskrift sinni undir tilkynningu um slys sem umbjóðandi minn sendi Sjúkratryggingum Íslands heimilaði hann Sjúkratryggingum að afla nauðsynlegra læknisfræðilegra upplýsinga og þar með taldar upplýsingar um hans fyrra heilsufar.

Í ljósi sérstakra atvika þessa máls verður að telja að uppi séu aðstæður til að víkja frá hinum almenna tilkynningafresti og greiða umbjóðanda mínum bætur vegna þess tjóns sem hann hefur orðið fyrir af völdum slyssins.

Þá er því hafnað að þeir úrskurðir sem Sjúkratryggingar Íslands vísa til í máli sínu til stuðnings eigi við í þessu máli. Í þeim málum var vanrækt að tilkynna slys í mun lengri tíma en í þessu tilviki.

Í niðurlagi greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands er það mat SÍ að orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns umbjóðanda mín sé of óljóst og einnig segir í rökstuðningi „Í daglegu lífi er þó ýmislegt sem kemur upp sem orsakað getur áverka og heilsutjón“. Þessum málatilbúnaði Sjúkratrygginga er alfarið hafnað og er því til stuðnings vísað í áverkavottorð og læknisvottorð frá þeim tveimur læknum sem meðhöndluðu umbjóðanda minn. Skv. læknisvottorði F er það læknisfræðilegt mat hans að það séu engin merki um að vandamál sé af eldri toga en framangreint slys og því tel ég að orsakasamband með slysinu og heilsutjóns slasaða liggi fyrir.“

Bréf lögmanns kæranda var sent Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 10. mars 2009. Athugasemdir bárust ekki.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessu lýtur af því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu vinnuslysi þann 27. september 2007.

Af hálfu kæranda er á því byggt að ekki verði séð að dráttur á því að tilkynna um slysið hafi torveldað gagnaöflun í málinu. Áverkavottorð frá D, sem kærandi leitaði fyrst til, liggi fyrir í málinu en þar sé ekki dregið í efa að áverkar kæranda séu af völdum slyssins. Þá komi fram í læknisvottorði F bæklunarsérfræðings að engin ummerki séu um að vandamálið sé af eldri toga en umrætt slys og telji F því að endurmeta eigi frest til tilkynningar og greiða kæranda lækniskostnað. Þá bendir lögmaður kæranda á að kærandi hafi ekki gert sér grein fyrir hversu alvarlegar afleiðingar slyssins hafi verið fyrr en í september 2008 þegar niðurstöður röntgenmyndatökum lágu fyrir.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bótaskylt slys verði að tilkynna innan eins árs frá því að slysið bar að höndum, sbr. 28. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007. Kærandi hafi tilkynnt um slysið þegar ársfresturinn var úti. Skilyrði til að víkja frá framangreindum fresti væri að læknisfræðilegt mat lægi fyrir á orsakasambandi, þ.e. að unnt væri að meta orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Taldi stofnunin að þar sem langur tími leið frá slysinu og þar til kærandi leitaði til læknis væri orsakasamband væri á milli slyssins og heilsutjóns kæranda óljóst að mati stofnunarinnar.

Samkvæmt 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. og 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ekki er ágreiningur í máli þessu að kærandi sem er bóndi hafi verið slysatryggður.

Í 1. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga segir m.a. svo: Þegar að höndum ber slys, sem ætla má bótaskylt samkvæmt þessum kafla, skal atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi, sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um, til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunarinnar). Lögreglustjóri sendir tilkynninguna til sjúkratryggingastofnunarinnar ásamt nauðsynlegum upplýsingum ...“. Síðan segir: „Hinum slasaða eða þeim öðrum, sem gera vilja kröfu til bóta vegna slyssins, ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt og geta þessir aðilar leitað aðstoðar lögreglustjóra ef atvinnurekandi vanrækir tilkynninguna.“ Í 2. mgr. 28. gr. segir að ef vanrækt er að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Þá segir í 2. mgr. 28. gr. að heimilt sé að greiða bætur þó liðið sé ár frá því að slysið bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta.

Samkvæmt tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands varð kærandi fyrir slysi þann 27. september 2007. Tilkynningin barst stofnuninni þann 31. október 2008. Það liðu því þrettán mánuðir frá því að slysið átti sér stað þar til tilkynning barst Sjúkratryggingum Íslands. Tilkynning barst því eftir að frestur til að tilkynna slysið var liðinn samkvæmt 1. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Þar sem ársfrestur til að tilkynna slysið var liðinn kemur til skoðunar hvort unnt sé að beita ákvæðum 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga, sbr. ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna vinnuslyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Nefndin telur að það hvíli á kæranda að færa sönnur á að slysið hafi orðið með þeim hætti sem hann hefur lýst og að afleiðingar þess séu þær sem greinir í læknisfræðilegum gögnum málsins. Kærandi leitaði ekki til læknis strax í kjölfar slyssins og tryggði sér því ekki með þeim hætti sönnun fyrir því að mein hans verði rakin til slyssins. Fram kemur í áðurgreindu vottorði D, læknis, dags. 21. október 2008, að kærandi hafi fengið lyf og sprautumeðferð við komu þann 19. júní 2008 og við komu þann 11. september 2008 hafi kærandi verið sendur í röntgenrannsókn og síðan vísað til F, bæklunarskurðlæknis. Það liðu því tæpir níu mánuðir frá slysinu þar til kærandi leitaði fyrst til læknis og tæplega ár leið þar til kærandi fór í röntgenrannsókn vegna áverkans. Vegna þess hve langur tími leið þar til kærandi leitaði sér læknisaðstoðar telur úrskurðarnefndin að útilokað sé að álykta með fullri vissu að áverki sem kærandi fékk á vinstri öxl teljist afleiðingar slyssins þann 27. september 2007.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að brýnt hafi verið að kærandi gætti að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins. Kæranda bar lögum samkvæmt að fylgjast með að þeirri tilkynningaskyldu væri fullnægt. Hann gætti ekki að þessari lagaskyldu sinni og af þeim sökum er vafi um málsatvik, sem ekki verður örugglega leyst úr þar sem liðnir voru þrettán mánuðir þegar hann tilkynnti um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, metin honum í óhag. Kærandi verður því að bera hallann af þeim vafa sem af því hlýst að lögboðinni tilkynningaskyldu til Sjúkratrygginga Íslands var ekki sinnt og stofnuninni gefinn kostur á að meta sjálfstætt afleiðingar slyssins.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði til að beita 2. mgr. 28. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 og falla frá eins árs tilkynningafresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu. Synjun Sjúkratrygginga íslands um bótaskyldu og greiðslu bóta samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga er staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á því að synja A, um bætur vegna vinnuslyss þann 27. september 2007.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður