Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

20.11.2007

Grein

Miðvikudaginn 24. október 2007

 188/2007

 

 

A

 

gegn

 

Tryggingastofnun ríkisins

 

 

 

 

 Ú r s k u r ð u r.

 

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

 

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 4. júlí 2007, kærir B, hdl., f.h. A, ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. apríl 2007 um bætur úr sjúklingatryggingu vegna heilsutjóns í tengslum við krossbandsaðgerð 29. mars 2001.

 

Óskað er endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um varanlegan miska og varanlega örorku.

 

Í örorkumati Tryggingastofnunar er málavöxtum lýst þannig að árið 1999 hafi kærandi slasast á hægra hné í vélsleðaferð og ekki verið góður eftir það.  Hann hafi farið í aðgerð á Sjúkrahúsi C þann 29. mars 2001.  Eftir þá aðgerð hafi hann ekki getað rétt fyllilega úr hnénu þrátt fyrir sjúkraþjálfun.  Nokkrum mánuðum eftir aðgerðina hafi verið reynt að losa hnéð í svæfingu en það ekki hjálpað til lengdar.  Sömuleiðis hafi sjúkraþjálfari reynt að rétta úr hnénu en það ekki gengið.  Árið 2002 hafi hann svo leitað til annars bæklunarlæknis eftir bílveltu, þá hafi hnéð verið rannsakað og röntgenmynd sýnt að nagli hafi verið á röngum stað.  Sumarið 2004 hafi svo krossbandið slitnað er tjónþoli hoppaði fram að 50 cm hárri verönd.  Síðan hafi verið gerð ný krossbandsaðgerð í janúar 2005 og gengið þokkalega eftir það.

 

Tryggingastofnun samþykkti að málið félli undir lög um sjúklingatryggingu því kærandi bæri menjar krossbandaslits og aðgerð árið 2001 hefði ekki tekist sem skyldi.  Ætla yrði að einkenni við matsgerðina stöfuðu a.m.k. að hluta af áverkanum sjálfum og eðlilegri meðferð við honum en hins vegar væri talið að ekki yrði litið fram hjá því að einkenni kynnu að hafa verið minni ef bestu aðgerðartækni hefði verið beitt við aðgerðina árið 2001.  Örorkumat Tryggingastofnunar er dags. 22. janúar 2007.  Niðurstaða matsins er 1% varanlegur miski en engin varanleg örorka.  Auk þess voru greiddar þjáningabætur.

 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

 

,,Eins og framkemur í örorkumati hefur A orðir fyrir nokkurri skerðingu vegna þeirra mistaka sem gerð voru.

Þá er ekki fallist á að óbreyttar tejur tjónþoila leiði til þess að varanleg öðrorka sé engin.  Varanleg örorka er skerðing á hæfi til að afla tekna.  Vegna afleiðinga mistakanna hefur A orðið fyrir skerðingu á getu til tekjuöflunar.  Hann getur ekki unnið eins mikið og áður og verður að gæta þess vandlega að ofgera sér ekki.  A er menntaður bílasmiður og þar því að beita líkamanum töluvert í starfi.  Hafa mistökin skert getu hans til að starfa við sitt fag og þarf hann nú að læeggja meira á sig til að afla sömu tekna auk þess sem möguleikar til frekari tekjuöflunar eru ekki lengur fyrir hendi.

Þá hefur A orðið fyrir varanlegri skerðingu á lífsgæðum.  Hann getur ekki beitt sér að fullu í hestamennsku eins og áður en umrædd aðgerð var framkvæmd.  Þá getur hann ekki stundað áhugamál eins og fjallaferðir og skotveiði af sama krafti og áður.

Áskilinn er réttur til frekari gagnaöflunar þar með talið læknisvottorð D þegar það hefur borist undirrituðum.”

 

Læknisvottorð D er dags. 12. september 2007 og móttekið hjá úrskurðarnefndinni 8. október 2007.

 

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 10. júlí 2007 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 25. júlí  2007.  Þar segir m.a.:

,,Kæran varðar mat á miska og varanlegri örorku.

Miski:

Í 4. gr. skaðabótalaganna kemur fram að við mat á varanlegum miska skuli litið til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það veldur í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/töflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins örorkustigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hver áhrif örorkan hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Við örorkumat lá fyrir greinargerð meðferðaraðila dags. 2. april 2006 ásamt sjúkraskrá og aðgerðarlýsingu, læknisvottorð D dags. 18. maí 2005, 22. ágúst 2006 og sjúkraskrá, álitsgerð Landlæknis dags. 6. janúar 2006 og greinargerð E dags. 20. desember 2006. Kærandi kom einnig til viðtals og skoðunar hjá Tryggingastofnun í janúar 2007.

Við mat á miska var litið til þess að tjónþoli hafði væg einkenni frá hægra hné en hnéð var stöðugt við skoðun, bæði á matsfundi og hjá bæklunarlækni tjónþola. Ætla varð að einkenni stafi a.m.k. að hluta til af áverkanum sjálfum og eðlilegri meðferð við honum. Þannig virðist skrúfa sem notuð var til að festa nýtt krossband valda óþægindum. Þó varð ekki með öllu litið fram hjá því að einkenni kynnu að hafa verið eitthvað minni ef bestu aðgerðartækni hefði verið beitt við fyrri aðgerðina. Miski vegna sjúklingatryggingaratburðar taldist því hæfilega metinn 1% með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 2006.

Varanleg örorka:

Í 5. gr. skaðabótalaganna kemur fram að valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Þegar tjónið er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Við matið er reynt að meta til örorkustigs þau áhrif, sem líkamsspjöll hafa á fjárhag kæranda eða nánar tiltekið hæfi hans til að afla tekna með vinnu og er m.a. litið til starfs, aldurs og menntunar. Meginregla skaðabótaréttarins um ákvörðun tjónsins er sú að tjónþoli skuli standa jafnt að vígi fjárhagslega og hefði tjónið ekki orðið. Það á með öðrum orðum einungis að bæta raunverulegt tjón. Tekjur tjónþola eftir tjónsatvikið skipta meginmáli við mat á getu hans til að afla tekna og hve mikið má ætla að geta hans til að afla tekna hafi skerst vegna líkamstjóns. Ef tekjur tjónþola eftir tjónsatvik eru þær sömu og fyrir það og ekki er fyrirséð að nein breyting verði á því né að aðrar breytingar verði á þeirri atburðarrás sem ætla má að hefði orðið á lífi hans ef umræddur atburður hefði ekki komið til eru rök til að líta svo á að ekki sé um varanlega örorku að ræða vegna líkamstjónsins.

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til. Hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Tjónþoli hélt óbreyttum launum sínum. Engar fjárhagslegar breytingar höfðu því orðið á högum tjónþola og töldu matsmenn að sjúklingatryggingaratburður hefði ekki áhrif á aflahæfi tjónþola í framtíðinni.”

 

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 26. júlí 2007 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Óskað var eftir viðbótarfresti til að koma að nýju læknisvottorði.  Læknisvottorð D barst úrskurðarnefndinni þann 8. október 2007.

 

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

 

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar í kjölfar krossbandsáverka á hægra hné.  Kærandi mun hafa slasast á hægra hné í vélsleðaferð árið 1999 og ekki verið góður eftir það.  Hann gekkst undir krossbandsaðgerð á hnénu á Sjúkrahúsinu á C 29. mars 2001.  Eftir þá aðgerð gat kærandi ekki rétt úr hnénu þrátt fyrir sjúkraþjálfun.  Röntgenmynd sem tekin var árið 2002 sýndi að nagli var á röngum stað.  Sumarið 2004 slitnaði krossbandið.  Kærandi hafði leitað til annars bæklunarlæknis sem í kjölfar slitsins fjarlægði festingarskrúfu.  Í janúar 2005 var gerð ný krossbandsaðgerð og hefur gengið þokkalega síðan.  Meintur sjúklingatryggingaratburður var tilkynntur Tryggingastofnun þann 14. febrúar 2006 og var bótaskylda viðurkennd með bréfi dags. 7. september 2006. Örorkumat Tryggingastofnunar er dags. 22. janúar 2007.  Bréf til kærnada er dags. 4. apríl 2007.  Ágreiningur er um þá þætti örorkumats Tryggingastofnunar er varða varanlegan miska og varanlega örorku.  Þjáningabætur hafa þegar verið inntar af hendi.  Verður því ekki frekari fjallað um þann þátt kæru.

 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi vegna afleiðinga mistakanna orðið fyrir skerðingu á getu til tekjuöflunar.  Hann geti ekki unnið eins mikið og áður og verði að gæta þess vandlega að ofgera sér ekki.  Kærandi sé menntaður bílasmiður og þurfi að beita líkamanum töluvert í starfi. Mistökin hafi skert getu hans til starfa við sitt fag og þurfi hann að leggja meira á sig til að afla sömu tekna auk þess sem möguleikar til frekari tekjuöflunar séu ekki lengur fyrir hendi.  Þá hafi kærandi orðið fyrir varanlegri skerðingu á lífsgæðum.  Hann geti ekki beitt sér að fullu í hestamennsku eins og áður.  Þá geti hann ekki stundað fjallaferðir og skotveiði af sama krafti og áður.

 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til miskataflna örorkunefndar frá 2006 varðandi varanlegan miska.  Varðandi varanlega örorku segir að meginregla skaðabótaréttarins sé að bæta raunverulegt tjón.  Tekjur kæranda séu þær sömu fyrir og eftir tjónsatburð og því verði ekki séð að um varanlega örorku sé að ræða vegna líkamstjónsins.

 

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Fyrsti kafli laga nr. 50/1993 varðar bætur fyrir líkamstjón sem ekki veldur dauða.  Bætur fyrir slíkt tjón geta verið skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón ennfremur þjáningabætur, miskabætur og örorkubætur.

 

Varanlegur miski.          Í 4. gr. skaðabótalaganna segir að við mat á varanlegum miska skuli litið til þess hvers eðlis og hversu miklar afleiðingar tjónsins eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það veldur í lífi tjónþola.  Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsutjón tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt.  Stöðugleika hjá kæranda telst náð 3. mars 2005 þegar hannfór aftur til vinnu. Við mat úrskurðarnefndar er stuðst við fyrirliggjandi gögn og miskastigstöflu örorkunefndar frá 2006.  Töflumatið er læknisfræðilegt og án tillits til starfs eða menntunar og án þess að líta til getu tjónþola til öflunar vinnutekna.

 

Í læknisvottorði D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 12. september 2007 segir m.a.:

,,[...] Hann kom til eftirlits 01.11.2006 og þá fengið aðeins meiri óþægindi frá hnénu innanverðu.  Varð þá smá vökvi en hnéð talið alveg stöðugt og hann var með aðeins hreyfiskerðingu bæði í réttu og beygju.  Fengnar voru röntgenmyndir og sýna þær myndir góða legu skrúfa nú.  Það er skerpingur á liðbrúnum hnéskeljar en einnig eru skerpingar á liðbrúnum lærleggsenda framan til.  Fékk ráðleggingar um æfingar.”

[...]

Óskað er eftir áliti hvort að A hafi orðið fyrir varanlegri skerðingu vegna þess að krossband var ekki rétt staðsett.  Það er líklegt að hné A hafi orðið fyrir skemmdum vegna rangrar staðsetningar á krossbandi sem hefur leitt til þess að það starfaði ekki eðlilega og álagið í gegnum hnéð verður meira.  Einnig eru meiri líkur til að krossband slitni ef að staðsetningin er ekki rétt og því eykur það líkur á að ný aðgerð þurfi að fara fram eða varanlegur óstöðugleiki verði fyrir hendi.”

 

Í örorkumati Tryggingastofnunar dags. 16. nóvember 2006 undir liðnum einkenni nú segir:

 

,,Tjónþoli lýsir enn vissum óstöðugleika í hægra hné og kveðst þurfa að vera sífellt í þjálfun til að halda stöðugleika í hnénu.  Hann kveðst fá sting fyrir neðan sjálfan hnéliðinn þar sem neðri festing krossbandsins er.  Þessi einkenni aukist við álag.  Tjónþoli kveðst bólgna á svæðinu kringum skrúfuna en ekki lengur mikið í hnénu sjálfu.  Þá kveðst hann verða stirður í hnénu ef hann situr lengi, t.d. eins og í viðtali dagsins.  Hann kveðst ganga haltur þegar þessi einkenni koma.”

 

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og að mati úrskurðarnefndarinnar, sem m.a. er skipuð lækni, má gera ráð fyrir að áverkinn sjálfur og eðlileg meðferð hefði skilið eftir einhver varanleg mein, en sjúklingatryggingaratburðurinn hefur líklega leitt til einhverjar versnunar. Líklegt er að hnéð hafi orðið fyrir einhverjum skemmdum vegna rangrar staðsetningar á krossbandinu sem hafi leitt til þess að það starfaði ekki eðlilega og álagið í gegnum hnéð hafi orðið meira.  Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum sem byggja á skoðun er hnéð stöðugt og læknisfræðilegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins eru væg einkenni frá hægra hné.

 

VII. kafli miskastigstöflu örorkunefndar frá 2006 fjallar um útlimaáverka.  Stafliður B b varðar hné og fótlegg.  Samkvæmt 4. tölulið gerir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum 5 stig. 

 

Úrskurðarnefndin sem leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda telur með hliðsjón af tilvitnaðri töflu varanlegan miska kæranda sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins vera að hámarki 2 stig og breytir því ákvörðun Tryggingastofnunar úr 1 stigi í 2 að því er varðar mat á miska skv. 4. gr. skaðabótalaga.  Úrskurðarnefndin telur að hin sérstaka heimild í 2. málsl. 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga til þess að hækka miskabætur eigi einungis við um fjölþætt líkamstjón sem hafa í för með sér verulega skerðingu á lífsgæðum en um slíkt sé ekki að ræða hér þó svo að kærandi geti ekki að sögn sinnt áhugamálum sínum af sama krafti og áður.

 

Varanleg örorka.  Í 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku.  Þegar tjónið er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við miðað við m.a. félagslega stöðu, aldur og menntun.  Meginreglan er að einungis eigi að bæta raunverulegt tjón, þ.e. að tjónþoli standi jafnt að vígi fjárhagslega og hefði tjón ekki orðið.  Við mat á varanlegri örorku kæranda verður að líta til þess hver hefði orðið framvindan hjá honum ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað.

 

Á sama hátt og við mat á miska verður við mat á varanlegri örorku kæranda eingöngu litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.  Fyrir liggur að kærandi hélt óbreyttum launum og hefur því ekki orðið fyrir tekjutapi við sjúklingatryggingaratburðinn.  Þá er það mat úrskurðarnefndar að sjúklingatryggingaratburðurinn muni ekki hafa áhrif á aflahæfi kæranda í framtíðinni. 

 

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur með vísan til framangreinds að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé engin.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 

Varanlegur miski A telst 2 stig.  Varanleg örorka telst  engin. 

 

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

 

 

_____________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður