Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

20.10.2006

A

gegn


Tryggingastofnun ríkisins


Ú r s k u r ð u r.


Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.


Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 7. júní 2006 kærir B, hdl. f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins um slysabætur.


Óskað er endurskoðunar og greiðslu bóta.


Málavextir eru þeir að Tryggingastofnun ríkisins barst þann 3. febrúar 2006 tilkynning um slys sem kærandi varð fyrir þann 18. febrúar 2005 í X-land. Um tildrög og orsök slyss segir:


„Datt í hálku þegar ég var að koma heim úr vinnu. Það var mikil hálka og púðursnjór yfir svelli bjó í þessu húsi þegar ég var að vinna fyrir C í X-land.”


Umsókn var hafnað með bréfi dags. 8. mars 2006.


Í rökstuðningi með kæru segir:


Í niðurstöðu TR er á því byggt að ekki liggi fyrir læknisvottorð sem votti umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna þess. Hefur umbj.m. nú aflað staðfestingar sjúkrahússins í X-landi sem staðfestir komu umbj.m. af Dr. D. Dugi þessi staðfesting ekki þarf umbj.m. að leita lögmannsaðstoðar í X-landi til að afla frekari gagna og vottorða frá sjúkrahúsinu. Einnig fylgir hjálagt greiðslukvittun til sjúkrahússins. Umbj.m. hefur nú þegar farið í tvær aðgerðir á öxl vegna áverkanna.

Umbj.m var launþegi hjá E ehf og uppfyllir ákvæði 24. gr. l. 117/1993. Þegar slysið átti sér stað var félagið hins vegar í greiðsluerfiðleikum. Rekstur hafði verið seldur í janúar 2005 eins og meðfylgjandi kaupsamningur dags. 25. janúar 2005, ber með sér. E ehf gat ekki greitt út laun nákvæmlega á þeim tíma sem slys varð vegna þessara fjárhagserfiðleika. Eins og fram kemur í bréfi TR frá 8. mars 2006 voru síðast greidd laun frá C í nóvember 2004. Til að hafa eitthvert lífsviðurværi réð umbj.m. sig í hlutastarf hjá F hf sbr. meðfylgjandi ráðningarsamningur dags. 25. janúar 2005, á meðan hann reyndi að bjarga fyrirtæki sínu. Eins og ráð má af samningnum var umbj.m. óheimilt að koma að vinnu hjá öðrum sem hafa eða sækjast eftir samningum við TR á umræddu tímabili (sjá 1. gr. samnings). Gert var ráð fyrir að lágmarki 40 klst. vinnu í mánuði en umbj.m. gerði ráð fyrir að vinna fyrir E ehf þær þrjár vikur í mánuði sem hann var ekki í vinnu hjá F hf. Í 5. gr. samningsins má sjá hver fyrirætlun umbj.m. var þ.e.a.s. að hasla sér völl erlendis, enda mátti hann ekki starfa í samkeppni við kaupanda hér á landi. Umbj.m. vill að framansögðu ítreka að hann var launamaður hjá E ehf þó svo óheppilega vildi til að nákvæmlega á þeim tíma sem slys varð gat fyrirtækið ekki greitt út laun. Er vandséð hvernig slík ólukka á að girða fyrir rétt til bóta úr almannatryggingum. Í 6. gr. kaupsamnings kemur einnig fram að E ehf var gert óheimilt að starfa í samkeppni við kaupanda á Íslandi í 3 ár frá undirritun samkomulagsins sem var meginástæða fyrir veru umbj.m. í X-landi til að afla sér viðurværis.


Í niðurstöðu TR þar sem bótum er hafnað er ranglega byggt á því að fyrirtækið hafi verið selt í lok janúar 2005, enda var reksturinn einungis seldur í þeirri mynd sem hann var hér á landi en ekki fyrirtækið. Hugðist umbj.m. leita með fyrirtækið á önnur mið og var að reyna að bjarga fjárhagsstöðu fyrirtækisins þegar slysið átti sér stað. Engin eigendaskipti urðu á hlutum félagsins og því byggir ákvörðun TR á röngum forsendum og ber því að úrskurða umbj.m bætur eftir lögum um almannatryggingar. Umbj.m byggir á því að hann hafi verið starfsmaður og launþegi E ehf á þeim tíma sem slys varð þó félagið hafi ekki getað greitt laun. Andvirði kaupsamnings fór til greiðslu opinberra gjalda að mestu leyti og til greiðslu lífeyrissjóðsiðgjalda þó það sé þessu máli óviðkomandi. Umbj.m. óskar eftir því að framangreindir samningar verði meðhöndlaðir sem trúnaðarmál sbr. 6. gr. kaupsamnings.”


Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 8. júní 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 20. júní 2006. Þar segir m.a.:


Samkvæmt upplýsingum úr skattskrá RSK var kærandi ekki með laun á umræddum tíma frá E ehf, C. Kærandi var heldur ekki með reiknað endurgjald vegna eigin rekstrar. Í kæru er það auk staðfest að kærandi var ekki með laun fyrir umrædda vinnu er hann slasaðist.


Til fjölmargra ára hefur Tryggingastofnun stuðst við upplýsingar frá Ríkisskattstjóra til staðfestingar á launþegasambandi eða til staðfestingar á eigin rekstri atvinnurekanda.


Nákvæm skilgreining er ekki í almannatryggingalögunum um hvað sé launþegi og hvað sé atvinnurekandi. Ályktanir hafa verið dregnar af ýmsum lagaákvæðum og stuðst er við almenna málvenju og lögskýringar.

Í almannatryggingalögunum kemur fram að það séu launþegar og atvinnurekendur við eigin rekstur sem eru tryggðir. Í 3. mgr. 24. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 kemur fram að launþegi teljist hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um er að ræða tímakaup, föst laun aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu.

Í 9. gr. b. í sömu lögum kemur fram að Tryggingastofnun sé heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sé áfram tryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 9. gr. a. (búi ekki á Íslandi) enda starfi viðkomandi fyrir aðila sem hafi aðsetur og starfsemi á Íslandi og tryggingagjald sé greitt hér á landi af launum hans.

Þegar um atvinnurekstur í skilningi almanntryggingalaga er að ræða er gerð sú krafa að viðkomandi reikni sér laun fyrir vinnu sína. Litið er til 2. mgr. A liðar 7. gr. laga um tekju og eignarskatt nr. 90/2003 en þar kemur fram að vinni maður við eigin atvinnurekstur eða sjálfstæða starfsemi skuli hann telja sér til tekna eigi lægra endurgjald fyrir starf sitt og hefði hann innt það af hendi fyrir óskyldan eða ótengdan aðila.

Slysatryggingar almannatrygginga eru fjármagnaðar með tryggingagjaldi sem greitt er af öllum launþegum og sérstökum iðgjöldum sbr. 31. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993. Tryggingin nær því til þeirra sem greitt er tryggingagjald vegna en ólaunuð vinna telst ekki falla undir vinnuslysatryggingu almannatrygginga.

Eins og áður segir var kærandi hvorki launþegi né með reiknað endurgjald vegna eigin rekstrar er slys varð og var því ekki talið að hann félli undir ákvæði vinnuslysatrygginga skv. almannatryggingalögum.

Varðandi orsakasamband milli áverka og slyss hefur stofnunin endurskoðað ákvörðun sína og fellst á að orsakasamband sé á milli áverka og slyss. Fallið er því frá synjun á þeirri forsendu.”


Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi dags. 21. júní 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir eru dags. 30. júní 2006. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar er dags. 10. júlí 2006. Aðilum eru kunn öll málsgögn.


Niðurstaða úrskurðarnefndar:


Kærandi var á leið heim úr vinnu vestur í X-land þegar hann datt á hálku á vinstri öxl með þeim afleiðingum að hann fór úr axlarliði og braut liðskál. Eftir heimkomu til Íslands gekkst hann undir aðgerð vegna axlarinnar og síðan tók við endurhæfing. Slysið var tilkynnt Tryggingastofnun sem synjaði slysabótum.


Í rökstuðningi fyrir kæru kveðst kærandi hafa verið launamaður hjá E ehf þó svo óheppilega hafi viljað til að nákvæmlega á þeim tíma sem slys varð hafi fyrirtækið ekki getað greitt út laun.


Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að þegar slysið varð hafi kærandi hvorki verið launþegi né með reiknað endurgjald vegna eiginn rekstrar. Því hafi verið talið að hann félli ekki undir ákvæði vinnuslysatrygginga samkvæmt almannatryggingalögum.


Samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar 22. gr. taka slysatryggingar til slysa við vinnu enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt 24. eða 25. gr. sömu laga og að slys hafi ekki hlotist af athöfnum slasaðs sjálfs, sbr. 3. mgr. 22. gr. laganna.


Nokkrir hópar manna eru slysatryggðir samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993, þ.á m. launþegar og atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri og útgerðarmenn sem sjálfir eru skipverjar sbr. a. c. og g. lið 1. mgr. 24. gr. Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi verið tryggður samkvæmt III. kafla laga um almannatryggingar er hann varð fyrir því að detta og slasast á öxl er hann var við vinnu í X-land 18. febrúar 2005, þ.e. hvort hann hafi verið annað tveggja launþegi eða atvinnurekandi í skilningi laganna og eigi sem slíkur rétt á slysabótum.


Í rökstuðningi með kæru segist kærandi hafa verið launþegi hjá E ehf sem gat ekki greitt kæranda laun á þeim tíma vegna greiðsluerfiðleika. Hann hafi verið með laun þegar slysið varð en hafi hins vegar ekki fengið þau greidd. Rekstur fyrirtækisins í þeirri mynd sem hann var hér á landi, þ.e. C, hafi verið seldur í janúar 2005. Til að hafa lífsviðurværi hafi kærandi ráðið sig í hlutastarf hjá F hf á meðan hann reyndi að bjarga fyrirtæki sínu. Kærandi hafi síðan verið í X-land til að reyna að koma á samningum við X aðila þegar hann meiddist.


Tryggingastofnun heldur því fram að slysið sé ekki bótaskylt. Samkvæmt upplýsingum úr skattskrá hafi kærandi hvorki verið með laun frá E ehf né með reiknað endurgjald vegna eigin atvinnurekstrar þegar slysið varð.


Í 3. mgr. 24. gr. segir að launþegi teljist hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, hvílir það á kæranda, sem leitar eftir bótum vegna vinnuslyss, að sýna fram á að hann hafi verið að störfum sem launþegi eða atvinnurekandi er hann slasaðist. Liggur þá beinast að sanna slíkt með framtöldum tekjum fyrir vinnuframlag og þá samkvæmt skattskrá. Það liggur fyrir að kærandi hefur í skattframtali og staðgreiðsluskrá einungis gert grein fyrir tekjum frá F hf þar sem gert var ráð fyrir að hann ynni að lágmarki 40 klst. í mánuði en þrjár vikur í mánuði hjá E ehf. Kærandi hefur hvorki talið fram launatekjur frá E ehf né reiknað sér endurgjald sem atvinnurekandi á þeim tíma sem hann var í X-land.


Samkvæmt lögum 113/1990 um tryggingagjald, skulu launagreiðendur inna af hendi sérstakt gjald, tryggingagjald, m.a. af greiddum vinnulaunum og reiknuðu endurgjaldi. Slysatryggingar almannatrygginga eru fjármagnaðar með tryggingagjaldi sem greitt er af öllum launþegum og sérstökum iðgjöldum sbr. 31. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993. Úrskurðarnefnd almannatrygginga lítur til þess við ákvörðun í málinu, að ekki hefur verið greitt tryggingagjald af þeirri vinnu sem kærandi hafði með höndum er hann slasaðist.


Af þessu virtu telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi ekki verið tryggður samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 er hann varð fyrir slysi 18. febrúar 2005.




Ú R S K U R Ð A R O R Ð:


Bótaskyldu vegna slyss er A varð fyrir þann 18. febrúar 2005 er hafnað.



F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga



________________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður