Eldri úrskurðir og álit úrskurðarnefndar almannatrygginga

2.4.2003

A

 

gegn

 

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú r s k u r ð u r.

 

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

 

Með kæru til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 14. febrúar 2003 kærir A afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um bifreiðakaupastyrk.

 

Samþykkt var uppbót að fjárhæð kr. 500.000.- en kærandi fer fram á styrk að fjárhæð kr. 1.000.000.-

 

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 30. september 2002 sótti kærandi um bifreiðakaupastyrk.  Í læknisvottorði vegna umsóknarinnar dags. 17. febrúar 2002 segir:

 

„  Fékk stroke með hægri helftarlömun des 2000. Lá á Grensás til endurhæfingar.  Fékk síðan sequele stroke epilepsi 5 nóv. 2001 og var hafin lyfjameðferð með fenytoin sem hann er á.

  

   Hægri helftarlömun, gengur með staf.  Væg afasia.”

 

Með bréfi Tryggingastofnunar dags. 3. febrúar 2003 var kæranda veitt uppbót að fjárhæð kr. 500.000.- vegna kaupa á bifreið skv. 1. mgr. 11. gr. laga nr. 118/1993.

 

Í rökstuðningi fyrir kæru segir kærandi að þessi fjárhæð nægi ekki fyrir bíl og hann komist ekkert um án bíls.

 

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 14. febrúar 2003 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Tvær greinargerðir bárust. 

 

Í greinargerð læknasviðs dags. 19. febrúar 2003 segir:

 

„  Við afgreiðslu 17. janúar 2003 lá fyrir læknisvottorð B, dags. 17. september 2002. Fram kom að A hefði fengið heilablóðfall með hægri helftarlömun í desember 2000. Hann gæti gengið 200-300 metra við staf.

   Til að unnt sé að samþykkja bifreiðakaupastyrk hinn hærri þurfa ýmis skilyrði að vera uppfyllt. Meðal annars þarf hinn hreyfihamlaði að vera bundinn hjólastól, nota hækjur, spelkur eða gervilimi.

   Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði notar A einn staf en reglugerðin kveður á um tvær hækjur (talað er um hækjur en ekki hækju).

Þannig uppfyllti A ekki skilyrði um hinn hærri bifreiðakaupastyrk og honum var metin bifreiðakaupastyrkur hinn lægri.”

 

Í greinargerð sjúkratryggingasviðs dags. 28. febrúar 2003 segir:

 

„  Í 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða er settar voru með stoð í 2. mgr. 33.gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 segir: Veita skal sjúkra­tryggðum styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Styrkur skal vera 1.000.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

   1. Hinn hreyfihamlaði er undir 75 ára aldri.

   2. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi.

   3. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

   4. Hinn hreyfihamlaði er bundinn hjólastól, notar hækjur, spelkur eða gervilimi.

    5. Mat á ökuhæfni liggi fyrir.

 

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi heilablóðfall með hægri helftarlömun í desember 2002. Hann gæti gengið 200-300 metra við staf. Einnig kemur fram að kærandi noti einn staf. Að mati tryggingalæknis er ofangreindum skilyrðum því ekki fullnægt og var því umsókn kæranda um (hærri styrk) styrk vegna bifreiðakaupa skv. 5. gr. hafnað.”

 

Greinargerðirnar voru sendar kæranda til kynningar með bréfi dags. 3. mars 2003 og  honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum.  Slíkt hefur ekki borist.

Álit úrskurðarnefndar:

 Kærandi sótti um bifreiðakaupastyrk til Tryggingastofnunar ríkisins. Hann fékk úthlutað uppbót að fjárhæð kr. 500.000,- en telur hana ekki duga og fer fram á styrk að fjárhæð kr. 1.000.000.-.

Samkvæmt læknisvottorði B dags. 17. september 2002 fékk kærandi heilablóðfall með hægri helftarlömun árið 2000 og lá á Grensás til endurhæfingar.  Fékk síðan sequele stroke epilepsi í nóvember 2001 og hefur verið á lyfjameðferð síðan.  Samkvæmt vottorðinu gengur kærandi með staf.

 

Tryggingastofnun synjaði um styrk á þeirri forsendu að kærandi uppfyllti ekki skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um hreyfihömlun að því marki að hann þurfi að nota "hækjur". Kærandi noti aðeins einn staf en samkvæmt orðanna hljóðan séu tvær hækjur skilyrði.

 

Lagaheimild fyrir veitingu styrks vegna kaupa á hjálpartæki er að finna í a. lið 33. gr. laga nr. 117/1993. Skilyrðið er að hjálpartækið sé nauðsynlegt vegna þess að líkamstarfssemi er hömluð.

 

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar til kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsynlegt að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi kemst ekki af án uppbótarinnar er í 2. mgr.11. gr. laga nr. 118/1993.

 

Með stoð í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993  og  2. mgr. 13. gr. laga nr. 118/1993 hefur ráðherra  sett reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er unnt að veita uppbót vegna kaupa á bifreið sem nemur kr. 250.000 að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum til þeirra sem eru minna hreyfihamlaðir en þeir sem getið er um í 5. gr.   Hærri uppbót eða kr. 500.000 er veitt að uppfylltum sömu skilyrðum til þeirra sem eru að fá uppbót í fyrsta sinn. Þá er samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar veittur styrkur að fjárhæð  kr. 1.000.000 að uppfylltum skilyrðum reglugerðarinnar.

 

Fram kemur í 1. gr. reglugerðarinnar að markmið með reglugerð 753/2002 sé m.a. að gera hreyfihömluðum kleift að stunda atvinnu eða skóla, njóta endurhæfingar eða læknismeðferðar. Eru sjónarmið hér að lútandi áréttuð í 2. tl. 3. mgr. 4. gr. Að mati nefndarinnar eru reglur sem miða að þessu á málefnalegum rökum reistar.

Umsækjandi er fæddur árið X.  Ekkert kemur fram um að hann sæki vinnu eða skóla. Hann er því ekki í forgangshópi eða í aukinni þörf fyrir bifreið af þessum sökum. Hins vegar þarf kærandi á aukinni læknisþjónustu að halda vegna veikinda sinna og er af þeim sökum í aukinni þörf fyrir bifreið.

 

Þá lítur nefndin til ákvæða 3. tl. 4. gr. rg. sem kveður á um að líta eigi til þess hvers konar bifreið kærandi er að kaupa, hvort bifreiðin sé í samræmi við þörf kæranda og hvaða  hjálpartæki eru nauðsynleg. Telur úrskurðanefndin nauðsynlegt að horfa til þess hvort kærandi sé í aukinni þörf fyrir stóran og/eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt. Að mati nefndarinnar er svo ekki í tilfelli kæranda.

 

Kærandi fékk úthlutað uppbót að fjárhæð kr. 500.000 þar sem hann var að fá uppbót til bifreiðakaupa í fyrsta skipti.  Kemur þá til skoðunar hvort kærandi uppfylli skilyrði 5. gr. til styrks að fjárhæð kr. 1.000.000.  M. a. skal kanna hvort kærandi er bundinn hjólastól, noti hækjur, spelkur eða gervilimi.

 

Synjun Tryggingastofnunar er á því reist að kærandi noti aðeins einn staf og uppfylli því ekki skilyrði 4. tl. 2. mgr. 5. gr. um notkun á "hækjum". Það er skilningur Tryggingastofnunar að það sé skilyrði að viðkomandi noti tvær hækjur.  Það að nota einn staf nægi ekki til að uppfylla skilyrði 5. gr.

 

 

Fallast má á það með Tryggingastofnun að hreyfihömlun verði að vera svo mikil að viðkomandi sé bundinn hjólastól, noti hækjur, spelkur eða gervilimi. Við mat á því hvort þetta skilyrði er uppfyllt þarf að meta allar aðstæður í hverju tilviki.  Kærandi býr við hreyfiskerðingu og máttleysi í hægri hlið. Vegna máttleysis á hann erfitt með að nota staf/hækju þeim megin. Úrskurðarnefndin fellst ekki á það mat TR að kærandi uppfylli ekki skilyrði 4. tl. 2. mgr. 5.gr. þegar af þeirri ástæðu að í ákvæðinu sé talað um “ hækjur” en hann noti aðeins eina hækju. Líta verður til þess, að fötlun kæranda er þess eðlis að hann getur ekki notað hækjur hægra megin vegna lömunar. Fötlun hans er engu að síður svo mikil að jafna má til þess að skilyrði um “ hækjur” sé uppfyllt. Að mati nefndarinnar verður meta hvert tilvik sérstaklega og heildstætt. Horfa verður á alla þætti fötlunar og meta áhrif hennar á hreyfihömlun einstaklings. Ennfremur verður að hafa í huga að almennan reglan er sú að veita styrk að fjárhæð kr. 250 þús. Auknar kröfur eru gerðar til þess að skilyrði hærri styrks kr. 1 millj. séu fyrir  hendi.

 

Í fyrirliggjandi læknisvottorði segir um göngulag að það sé göngulag hægri helftarlömunar og kærandi gangi við einn staf.  Þá segir að gönguþol sé ágætt.  Kærandi gangi 2-300 metra við einn staf.  Ekkert er getið um önnur hjálpartæki til göngu eða til þess að ferðast um. Þegar þetta er virt og litið til þeirra sjónarmiða sem hafa þarf í huga skv. 2 og 3. tl. 4. gr. sem að mati nefndarinnar eiga einnig við skv. 5. gr., er mat úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki þau skilyrði um verulega hreyfihömlun sem áskilin eru í 5. gr. fyrir hæsta styrk.

 

Kærandi vísar til þess í rökstuðningi að 500.000 kr. uppbót dugi honum ekki til að kaupa bifreið.  Samkvæmt lögum og reglugerð er um uppbót/styrk til bifreiðakaupa að ræða.  Um ákveðnar upphæðir er jafnan að ræða  án tillits til heildarkaupverðs bifreiðar.  Ljóst er að umsækjendur þurfa yfirleitt sjálfir að koma að fjármögnun bifreiða að einhverju marki.  

 

Afgreiðsla Tryggingastofnunar er  staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

 

Afgreiðsla Tryggingastofnunar á  umsókn A um styrk til bifreiðakaupa er staðfest.

 

 

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

 

 

________________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður