Úrskurður nr. 52/2010

Miðvikudaginn 25. ágúst 2010

A

v/B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r:

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. janúar 2010, kærir A f.h. ólögráða sonar síns B til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxla.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 12. janúar 2010, var sótt um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar tveggja endajaxla B. Í umsókninni segir svo um greiningu og sjúkrasögu:

„Er með impacteraða erfiða endajaxla. Þörf er á að fjarlægja þá.“

Umsókninni var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2010. Í bréfinu kemur fram að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgja uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum.

Í rökstuðningi með kæru segir meðal annars svo:

„Kæri úrskurð tryggingayfirlæknis sem synjaði þátttöku í kostnaði v/endajaxlatöku. Gögn sem liggja fyrir hjá tryggingayfirlækni. Erfið endajaxla taka og aðeins hægt að taka annan jaxlinn úr. Tannlæknir C. Þarf suður til D til að taka hinn jaxlinn.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 18. febrúar 2010. Greinargerðin er dagsett 24. mars 2010. Í henni segir svo:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 12. janúar 2010 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla neðri góms. Umsókninni var synjað þann 21. janúar 2010 og er sú afgreiðsla nú kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og aldraðra og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.

Í umsókn segir svo: „Er með impacteraða erfiða endajaxla. Þörf er á að fjarlægja þá.“

Umsókninni fylgdi yfirlitsröntgenmynd af öllum tönnum kæranda, sem hér fylgir. Þar sést að rætur neðri endajaxla eru ekki að fullu myndaðar. Engin alvarleg mein sjást umhverfis endajaxlana. Enginn rökstuðningur fylgdi kæru og fullyrðing tannlæknis um þörf fyrir úrdrátt er ekki rökstudd í umsókn.

Á grundvelli gagnreyndrar læknisfræði hafa verið gefnar út klínískar leiðbeiningar til þess að auðvelda læknum og tannlæknum ákvarðanatöku í tilteknum tilvikum. Markmið slíkra leiðbeininga er að hafa áhrif á val lækna á meðferð og bæta árangur meðferðar.

Gerðar hafa verið a.m.k. þrjár úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um gagnsemi af úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

1) NHS Centre for Reviews and Dissemination, Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

2) Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

3) National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth. National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1).

Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér er til skoðunar:

Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða annarra alvarlegra skaða.

Úrdráttur eðlilegra endajaxla læknar engan sjúkdóm né heldur kemur hann í veg fyrir vanda. Meðferðin er því hvorki lækning né forvörn. Þá fylgja meðferðinni verulegar hættur sem óforsvaranlegt er að leggja sjúkling í vegna ónauðsynlegrar meðferðar. Af þessum sökum telja Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Af framansögðu er einnig ljóst að kærandi, sem ekki var kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, á ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. ml. 1. mgr. sömu greinar þar eð ekki er um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss.

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 8. apríl 2010, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna endajaxlatöku.

Í rökstuðningi með kæru segir að um erfiða endajaxlatöku hafi verið að ræða og aðeins hægt að taka annan jaxlinn úr. B hafi því þurft að fara suður til D til að taka hinn jaxlinn.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að B hafi ekki verið kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna og eigi því ekki rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna úrdráttar þeirra. Á það er bent í greinargerðinni að úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm og komi ekki í veg fyrir vanda. Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn auk þess sem verulegar hættur fylgi slíkum aðgerðum sem ekki sé forsvaranlegt að leggja á sjúkling.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005, með síðari breytingum.

Til álita kemur hvað átt er við með tannlæknaþjónustu/tannlækningum, þ.e. hvort Sjúkratryggingar Íslands skuli greiða almennt fyrir þjónustu tannlækna sem tilgreind er sem gjaldliður í gjaldskrá eða hvort þjónustan verði í hverju tilviki að uppfylla skilyrði lækninga. Við mat á því verður að líta til annarra ákvæða laga um sjúkra- og almannatryggingar og þess hvaða tilgangi þessum lögum sé ætlað að þjóna. Af ákvæðum laga um sjúkratryggingar, ásamt reglugerð og gjaldskrá sem varða tannlækningar, verður að áliti úrskurðarnefndar almannatrygginga ráðið að tryggingarverndin nái ekki til allra aðgerða hjá tannlækni og er það álit nefndarinnar að hér sé átt við tannlækningar í þeim skilningi að verið sé að bregðast við vanda, grípa inn í ástand sem þarfnast lækningar.

Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að réttur barna og unglinga til greiðslna vegna úrdráttar endajaxla sé ekki alltaf fyrir hendi heldur verði að meta í hverju tilviki hvort um lækningu sé að ræða. Algengt er að endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki lækning og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða.

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis tennur B nr. 38 og 48. Ekki verður heldur ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta væri á slíkum breytingum. Þá verður ekki af röntgenmynd af tönnum B ráðið að ekki hafi verið pláss fyrir tennurnar. Loks verður ekki ráðið af sjúkrasögu hans, samkvæmt lýsingu tannlæknis, að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tanna. Er því að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga ekki um tannlækningar að ræða í tilviki B.

Skal þá vikið að því álitaefni hvort aðgerð sú sem B gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá 898/2002. Í skýringum með gjaldskránni segir að endurgreiðsla í forvarnarskyni greiðist aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörnin sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni.

Úrskurðarnefnd almanntrygginga metur það sjálfstætt í þessu máli á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxla B hafi verið nauðsynlegt. Ekki verður af gögnum málsins ráðið að hann hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna uppkomu tannanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám tannanna hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í 3. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, er veitt heimild til að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna tannaðgerða þegar um er að ræða rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða. Ekkert kemur fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur 38 og 48 hafi verið líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla B og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn B um greiðsluþátttöku vegna brottnáms tanna 38 og 48 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður